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發生了什麼?
一名技術人員正在一艘鑽探船上工作。
這艘鑽探船有一個直徑為48cm(19英寸)的「鼠洞」,用來容納增強型送入管柱元件(ELSA)和其他大型工具。
鼠洞在原來的設計基礎上進行了修改(頂部凸緣已傾斜,以便於管道和工具的進入)。
同時,還為旋轉台製作了新的蓋板。舊蓋板與鼠洞蓋板的尺寸和顏色大致相同,被留在了鑽井平臺上。
於是,鼠洞上放了一個舊的旋轉蓋板。
技術人員踏回鼠洞的蓋板上。結果,這個不適用的蓋板發生移動,技術人員掉進了鼠洞。
技術人員設法用上臂抓住了同事,被他們拉了出來。如果工人一路摔下去,是沒有相應的救援計畫的。
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為什麼發生?
對設備進行了多處變動(鼠洞傾斜和新洞蓋),但變更管理人員並未意識到其後果。
旋轉台蓋看起來與鼠洞蓋相似。
鼠洞的斜邊意味著沒法牢固地安裝旋轉蓋(其設計也不是用於此目的)。
沒有認識到跌入大直徑鼠洞的危險。此外,鑽井團隊沒有做好準備,也沒有制定救援計畫。
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他們學到了什麼?
遵循變更管理流程,考慮到變動帶來的潛在後果。
確保充分考慮和管理與鼠洞相關的風險。
確保有應對工人落入鼠洞的救援計畫。
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問您自己或您的團隊
在你的現場,物理屏障有多強大?它們是經過設計的嗎?你否有適當的流程來防止誤用?你的洞蓋可能會在無意中被更換嗎?
你的變更管理流程有多健全?是否認識到變更帶來的潛在後果?
你將如何營救被困在甲板下38m的大直徑鼠洞中的傷患?
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發生了什麼?
一名技術人員正在一艘鑽探船上工作。
這艘鑽探船有一個直徑為48cm(19英寸)的「鼠洞」,用來容納增強型送入管柱元件(ELSA)和其他大型工具。
鼠洞在原來的設計基礎上進行了修改(頂部凸緣已傾斜,以便於管道和工具的進入)。
同時,還為旋轉台製作了新的蓋板。舊蓋板與鼠洞蓋板的尺寸和顏色大致相同,被留在了鑽井平臺上。
於是,鼠洞上放了一個舊的旋轉蓋板。
技術人員踏回鼠洞的蓋板上。結果,這個不適用的蓋板發生移動,技術人員掉進了鼠洞。
技術人員設法用上臂抓住了同事,被他們拉了出來。如果工人一路摔下去,是沒有相應的救援計畫的。
為什麼發生?
對設備進行了多處變動(鼠洞傾斜和新洞蓋),但變更管理人員並未意識到其後果。
旋轉台蓋看起來與鼠洞蓋相似。
鼠洞的斜邊意味著沒法牢固地安裝旋轉蓋(其設計也不是用於此目的)。
沒有認識到跌入大直徑鼠洞的危險。此外,鑽井團隊沒有做好準備,也沒有制定救援計畫。
他們學到了什麼?
遵循變更管理流程,考慮到變動帶來的潛在後果。
確保充分考慮和管理與鼠洞相關的風險。
確保有應對工人落入鼠洞的救援計畫。
問您自己或您的團隊
在你的現場,物理屏障有多強大?它們是經過設計的嗎?你否有適當的流程來防止誤用?你的洞蓋可能會在無意中被更換嗎?
你的變更管理流程有多健全?是否認識到變更帶來的潛在後果?
你將如何營救被困在甲板下38m的大直徑鼠洞中的傷患?
發表日期 13/06/22
459 瀏覽次數
一名技術人員正在一艘鑽探船上工作,後退時踩到了一個鼠洞的蓋子。蓋子滑落,技術人員掉進鼠洞。