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工人掉進鑽井船上的鼠洞

What happened - icon

發生了什麼?

一名技術人員正在一艘鑽探船上工作。

這艘鑽探船有一個直徑為48cm(19英寸)的「鼠洞」,用來容納增強型送入管柱元件(ELSA)和其他大型工具。

鼠洞在原來的設計基礎上進行了修改(頂部凸緣已傾斜,以便於管道和工具的進入)。

同時,還為旋轉台製作了新的蓋板。舊蓋板與鼠洞蓋板的尺寸和顏色大致相同,被留在了鑽井平臺上。

於是,鼠洞上放了一個舊的旋轉蓋板。

技術人員踏回鼠洞的蓋板上。結果,這個不適用的蓋板發生移動,技術人員掉進了鼠洞。

技術人員設法用上臂抓住了同事,被他們拉了出來。如果工人一路摔下去,是沒有相應的救援計畫的。

事故重現:技術人員在事發時的相對位置
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為什麼發生?

對設備進行了多處變動(鼠洞傾斜和新洞蓋),但變更管理人員並未意識到其後果。

旋轉台蓋看起來與鼠洞蓋相似。

鼠洞的斜邊意味著沒法牢固地安裝旋轉蓋(其設計也不是用於此目的)。

沒有認識到跌入大直徑鼠洞的危險。此外,鑽井團隊沒有做好準備,也沒有制定救援計畫。

鼠洞蓋和船頭/船尾旋轉蓋
What happened - icon

他們學到了什麼?

遵循變更管理流程,考慮到變動帶來的潛在後果。

確保充分考慮和管理與鼠洞相關的風險。

確保有應對工人落入鼠洞的救援計畫。

48cm(19英寸)直徑的傾斜鼠洞
What happened - icon

您自己或您的團隊

在你的現場,物理屏障有多強大?它們是經過設計的嗎?你否有適當的流程來防止誤用?你的洞蓋可能會在無意中被更換嗎?

你的變更管理流程有多健全?是否認識到變更帶來的潛在後果?

你將如何營救被困在甲板下38m的大直徑鼠洞中的傷患?

  • 發生了什麼?

    一名技術人員正在一艘鑽探船上工作。

    這艘鑽探船有一個直徑為48cm(19英寸)的「鼠洞」,用來容納增強型送入管柱元件(ELSA)和其他大型工具。

    鼠洞在原來的設計基礎上進行了修改(頂部凸緣已傾斜,以便於管道和工具的進入)。

    同時,還為旋轉台製作了新的蓋板。舊蓋板與鼠洞蓋板的尺寸和顏色大致相同,被留在了鑽井平臺上。

    於是,鼠洞上放了一個舊的旋轉蓋板。

    技術人員踏回鼠洞的蓋板上。結果,這個不適用的蓋板發生移動,技術人員掉進了鼠洞。

    技術人員設法用上臂抓住了同事,被他們拉了出來。如果工人一路摔下去,是沒有相應的救援計畫的。

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  • 為什麼發生?

    對設備進行了多處變動(鼠洞傾斜和新洞蓋),但變更管理人員並未意識到其後果。

    旋轉台蓋看起來與鼠洞蓋相似。

    鼠洞的斜邊意味著沒法牢固地安裝旋轉蓋(其設計也不是用於此目的)。

    沒有認識到跌入大直徑鼠洞的危險。此外,鑽井團隊沒有做好準備,也沒有制定救援計畫。

    鼠洞蓋和船頭/船尾旋轉蓋
  • 他們學到了什麼?

    遵循變更管理流程,考慮到變動帶來的潛在後果。

    確保充分考慮和管理與鼠洞相關的風險。

    確保有應對工人落入鼠洞的救援計畫。

    48cm(19英寸)直徑的傾斜鼠洞
  • 您自己或您的團隊

    在你的現場,物理屏障有多強大?它們是經過設計的嗎?你否有適當的流程來防止誤用?你的洞蓋可能會在無意中被更換嗎?

    你的變更管理流程有多健全?是否認識到變更帶來的潛在後果?

    你將如何營救被困在甲板下38m的大直徑鼠洞中的傷患?

    Ask your crew - icon
發表日期 13/06/22 459 瀏覽次數

一名技術人員正在一艘鑽探船上工作,後退時踩到了一個鼠洞的蓋子。蓋子滑落,技術人員掉進鼠洞。