工人掉進鑽井船上的鼠洞

發生了什麼?

一名技術人員正在一艘鑽探船上工作。
這艘鑽探船有一個直徑為48cm（19英寸）的「鼠洞」，用來容納增強型送入管柱元件（ELSA）和其他大型工具。
鼠洞在原來的設計基礎上進行了修改（頂部凸緣已傾斜，以便於管道和工具的進入）。
同時，還為旋轉台製作了新的蓋板。舊蓋板與鼠洞蓋板的尺寸和顏色大致相同，被留在了鑽井平臺上。
於是，鼠洞上放了一個舊的旋轉蓋板。
技術人員踏回鼠洞的蓋板上。結果，這個不適用的蓋板發生移動，技術人員掉進了鼠洞。
技術人員設法用上臂抓住了同事，被他們拉了出來。如果工人一路摔下去，是沒有相應的救援計畫的。
為什麼發生?

對設備進行了多處變動（鼠洞傾斜和新洞蓋），但變更管理人員並未意識到其後果。
旋轉台蓋看起來與鼠洞蓋相似。
鼠洞的斜邊意味著沒法牢固地安裝旋轉蓋（其設計也不是用於此目的）。
沒有認識到跌入大直徑鼠洞的危險。此外，鑽井團隊沒有做好準備，也沒有制定救援計畫。
他們學到了什麼?

遵循變更管理流程，考慮到變動帶來的潛在後果。
確保充分考慮和管理與鼠洞相關的風險。
確保有應對工人落入鼠洞的救援計畫。
問您自己或您的團隊

在你的現場，物理屏障有多強大？它們是經過設計的嗎？你否有適當的流程來防止誤用？你的洞蓋可能會在無意中被更換嗎？
你的變更管理流程有多健全？是否認識到變更帶來的潛在後果？
你將如何營救被困在甲板下38m的大直徑鼠洞中的傷患？