掘削船上のマウスホールの中に作業者が落下した

何が起こったのですか？

ある技術者が掘削船で作業していました。
掘削船には、エンハンスドランディングストリングアセンブリー（ELSA）と他の大きな工具を入れることができる直径48cm（19インチ）の「マウスホール」が備えられていました。
マウスホールは当初の設計に改変が加えられていました（パイプや工具を入れやすいように、トップフランジがベベル加工されていました）。
同時に、回転テーブルには新しいカバープレートが作られていました。古いカバープレートは、マウスホールのカバープレートとほぼ同じサイズと色で、リグフロア（rig floor）上に放置されていました。
古い回転カバープレートがマウスホール上に置かれていました。
技術者がマウスホールのカバープレート上に後ずさりしました。正しく装着されていなかったカバーが外れて、技術者がマウスホールの中へ落下しました。
技術者は、自身の前腕で自身を守り、別の作業者が彼の身を引き上げてくれました。作業者が底まで落下していたら、救助する術がありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

設備には複数の変更が加えられていましたが（マウスホールのベベル加工や新しいホールカバーの作成）、それらの変更が招く結果について管理が行われていませんでした。
回転テーブルのカバーは、マウスホールカバーに類似した外見でした。
ベベル加工が施されたマウスホールの端部により、回転カバーが確実に装着できませんでした（また、そもそもそのように設計されていませんでした）。
直径が大きなマウスホールに落下するハザードが認識されていませんでした。さらに、リグチーム（rig team）の準備が整っておらず、救助の計画が策定されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

変更プロセスの管理に従い、改変がもたらす潜在的な結果について説明してください。
マウスホールに関連するリスクが完全な形で考慮され、管理されていることを確認してください。
作業者がマウスホールに落下する事態に備えて、救助計画が策定されていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたが現場に備える物理的な障壁は、どの程度の強度を持っていますか？それらは、加工・調整されていますか？誤った使用を防ぐための手順が備えられていますか？お使いのホールカバーが、うっかり別のものと交換されている可能性はありませんか？
変更管理の手順は、どの程度、安定的で確かなものですか？変更がもたらす可能性がある結果を認識していますか？
直径の大きなマウスホールから38m下のデッキに落下した負傷者を、どのように救助するのですか？