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掘削船上のマウスホールの中に作業者が落下した

What happened - icon

が起こったのですか?

ある技術者が掘削船で作業していました。

掘削船には、エンハンスドランディングストリングアセンブリー(ELSA)と他の大きな工具を入れることができる直径48cm(19インチ)の「マウスホール」が備えられていました。

マウスホールは当初の設計に改変が加えられていました(パイプや工具を入れやすいように、トップフランジがベベル加工されていました)。

同時に、回転テーブルには新しいカバープレートが作られていました。  古いカバープレートは、マウスホールのカバープレートとほぼ同じサイズと色で、リグフロア(rig floor)上に放置されていました。

古い回転カバープレートがマウスホール上に置かれていました。

技術者がマウスホールのカバープレート上に後ずさりしました。  正しく装着されていなかったカバーが外れて、技術者がマウスホールの中へ落下しました。

技術者は、自身の前腕で自身を守り、別の作業者が彼の身を引き上げてくれました。作業者が底まで落下していたら、救助する術がありませんでした。

インシデントの発生時に技術者の相対的な位置を示す再現
What happened - icon

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?

設備には複数の変更が加えられていましたが(マウスホールのベベル加工や新しいホールカバーの作成)、それらの変更が招く結果について管理が行われていませんでした。

回転テーブルのカバーは、マウスホールカバーに類似した外見でした。

ベベル加工が施されたマウスホールの端部により、回転カバーが確実に装着できませんでした(また、そもそもそのように設計されていませんでした)。

直径が大きなマウスホールに落下するハザードが認識されていませんでした。さらに、リグチーム(rig team)の準備が整っておらず、救助の計画が策定されていませんでした。

マウスホールカバーと前/後の回転カバー
What happened - icon

彼らは何を学びましたか

変更プロセスの管理に従い、改変がもたらす潜在的な結果について説明してください。

マウスホールに関連するリスクが完全な形で考慮され、管理されていることを確認してください。

作業者がマウスホールに落下する事態に備えて、救助計画が策定されていることを確認してください。

端がベベル加工された、直径48cm(19インチ)のマウスホール
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自問自答するか、クルーに質問してください

あなたが現場に備える物理的な障壁は、どの程度の強度を持っていますか?  それらは、加工・調整されていますか?誤った使用を防ぐための手順が備えられていますか?お使いのホールカバーが、うっかり別のものと交換されている可能性はありませんか?

変更管理の手順は、どの程度、安定的で確かなものですか?変更がもたらす可能性がある結果を認識していますか?

直径の大きなマウスホールから38m下のデッキに落下した負傷者を、どのように救助するのですか?

  • が起こったのですか?

    ある技術者が掘削船で作業していました。

    掘削船には、エンハンスドランディングストリングアセンブリー(ELSA)と他の大きな工具を入れることができる直径48cm(19インチ)の「マウスホール」が備えられていました。

    マウスホールは当初の設計に改変が加えられていました(パイプや工具を入れやすいように、トップフランジがベベル加工されていました)。

    同時に、回転テーブルには新しいカバープレートが作られていました。  古いカバープレートは、マウスホールのカバープレートとほぼ同じサイズと色で、リグフロア(rig floor)上に放置されていました。

    古い回転カバープレートがマウスホール上に置かれていました。

    技術者がマウスホールのカバープレート上に後ずさりしました。  正しく装着されていなかったカバーが外れて、技術者がマウスホールの中へ落下しました。

    技術者は、自身の前腕で自身を守り、別の作業者が彼の身を引き上げてくれました。作業者が底まで落下していたら、救助する術がありませんでした。

    インシデントの発生時に技術者の相対的な位置を示す再現
  • なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?

    設備には複数の変更が加えられていましたが(マウスホールのベベル加工や新しいホールカバーの作成)、それらの変更が招く結果について管理が行われていませんでした。

    回転テーブルのカバーは、マウスホールカバーに類似した外見でした。

    ベベル加工が施されたマウスホールの端部により、回転カバーが確実に装着できませんでした(また、そもそもそのように設計されていませんでした)。

    直径が大きなマウスホールに落下するハザードが認識されていませんでした。さらに、リグチーム(rig team)の準備が整っておらず、救助の計画が策定されていませんでした。

    マウスホールカバーと前/後の回転カバー
  • 彼らは何を学びましたか

    変更プロセスの管理に従い、改変がもたらす潜在的な結果について説明してください。

    マウスホールに関連するリスクが完全な形で考慮され、管理されていることを確認してください。

    作業者がマウスホールに落下する事態に備えて、救助計画が策定されていることを確認してください。

    端がベベル加工された、直径48cm(19インチ)のマウスホール
  • 自問自答するか、クルーに質問してください

    あなたが現場に備える物理的な障壁は、どの程度の強度を持っていますか?  それらは、加工・調整されていますか?誤った使用を防ぐための手順が備えられていますか?お使いのホールカバーが、うっかり別のものと交換されている可能性はありませんか?

    変更管理の手順は、どの程度、安定的で確かなものですか?変更がもたらす可能性がある結果を認識していますか?

    直径の大きなマウスホールから38m下のデッキに落下した負傷者を、どのように救助するのですか?

    Ask your crew - icon
公開日 13/06/22 203 閲覧数

ある技術者が掘削船で作業しているときに、マウスホールのカバー上に後ずさりしました。カバーが滑り、技術者はそのマウスホールの中へ落下しました。