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何が起こったのですか?
ある技術者が掘削船で作業していました。
掘削船には、エンハンスドランディングストリングアセンブリー(ELSA)と他の大きな工具を入れることができる直径48cm(19インチ)の「マウスホール」が備えられていました。
マウスホールは当初の設計に改変が加えられていました(パイプや工具を入れやすいように、トップフランジがベベル加工されていました)。
同時に、回転テーブルには新しいカバープレートが作られていました。 古いカバープレートは、マウスホールのカバープレートとほぼ同じサイズと色で、リグフロア(rig floor)上に放置されていました。
古い回転カバープレートがマウスホール上に置かれていました。
技術者がマウスホールのカバープレート上に後ずさりしました。 正しく装着されていなかったカバーが外れて、技術者がマウスホールの中へ落下しました。
技術者は、自身の前腕で自身を守り、別の作業者が彼の身を引き上げてくれました。作業者が底まで落下していたら、救助する術がありませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
設備には複数の変更が加えられていましたが(マウスホールのベベル加工や新しいホールカバーの作成)、それらの変更が招く結果について管理が行われていませんでした。
回転テーブルのカバーは、マウスホールカバーに類似した外見でした。
ベベル加工が施されたマウスホールの端部により、回転カバーが確実に装着できませんでした(また、そもそもそのように設計されていませんでした)。
直径が大きなマウスホールに落下するハザードが認識されていませんでした。さらに、リグチーム(rig team)の準備が整っておらず、救助の計画が策定されていませんでした。
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彼らは何を学びましたか?
変更プロセスの管理に従い、改変がもたらす潜在的な結果について説明してください。
マウスホールに関連するリスクが完全な形で考慮され、管理されていることを確認してください。
作業者がマウスホールに落下する事態に備えて、救助計画が策定されていることを確認してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
あなたが現場に備える物理的な障壁は、どの程度の強度を持っていますか? それらは、加工・調整されていますか?誤った使用を防ぐための手順が備えられていますか?お使いのホールカバーが、うっかり別のものと交換されている可能性はありませんか?
変更管理の手順は、どの程度、安定的で確かなものですか?変更がもたらす可能性がある結果を認識していますか?
直径の大きなマウスホールから38m下のデッキに落下した負傷者を、どのように救助するのですか?
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何が起こったのですか?
ある技術者が掘削船で作業していました。
掘削船には、エンハンスドランディングストリングアセンブリー(ELSA)と他の大きな工具を入れることができる直径48cm(19インチ)の「マウスホール」が備えられていました。
マウスホールは当初の設計に改変が加えられていました(パイプや工具を入れやすいように、トップフランジがベベル加工されていました)。
同時に、回転テーブルには新しいカバープレートが作られていました。 古いカバープレートは、マウスホールのカバープレートとほぼ同じサイズと色で、リグフロア(rig floor)上に放置されていました。
古い回転カバープレートがマウスホール上に置かれていました。
技術者がマウスホールのカバープレート上に後ずさりしました。 正しく装着されていなかったカバーが外れて、技術者がマウスホールの中へ落下しました。
技術者は、自身の前腕で自身を守り、別の作業者が彼の身を引き上げてくれました。作業者が底まで落下していたら、救助する術がありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか?
設備には複数の変更が加えられていましたが(マウスホールのベベル加工や新しいホールカバーの作成)、それらの変更が招く結果について管理が行われていませんでした。
回転テーブルのカバーは、マウスホールカバーに類似した外見でした。
ベベル加工が施されたマウスホールの端部により、回転カバーが確実に装着できませんでした(また、そもそもそのように設計されていませんでした)。
直径が大きなマウスホールに落下するハザードが認識されていませんでした。さらに、リグチーム(rig team)の準備が整っておらず、救助の計画が策定されていませんでした。
彼らは何を学びましたか?
変更プロセスの管理に従い、改変がもたらす潜在的な結果について説明してください。
マウスホールに関連するリスクが完全な形で考慮され、管理されていることを確認してください。
作業者がマウスホールに落下する事態に備えて、救助計画が策定されていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
あなたが現場に備える物理的な障壁は、どの程度の強度を持っていますか? それらは、加工・調整されていますか?誤った使用を防ぐための手順が備えられていますか?お使いのホールカバーが、うっかり別のものと交換されている可能性はありませんか?
変更管理の手順は、どの程度、安定的で確かなものですか?変更がもたらす可能性がある結果を認識していますか?
直径の大きなマウスホールから38m下のデッキに落下した負傷者を、どのように救助するのですか?
ある技術者が掘削船で作業しているときに、マウスホールのカバー上に後ずさりしました。カバーが滑り、技術者はそのマウスホールの中へ落下しました。