工人掉进钻井船上的鼠洞

发生了什么？

一名技术人员正在一艘钻探船上工作。
这艘钻探船有一个直径为48cm（19英寸）的“鼠洞”，用来容纳增强型送入管柱组件（ELSA）和其他大型工具。
鼠洞在原来的设计基础上进行了修改（顶部法兰已倾斜，以便于管道和工具的进入）。
同时，还为旋转台制作了新的盖板。旧盖板与鼠洞盖板的尺寸和颜色大致相同，被留在了钻井平台上。
于是，鼠洞上放了一个旧的旋转盖板。
技术人员踏回鼠洞的盖板上。结果，这个不适用的盖板发生移动，技术人员掉进了鼠洞。
技术人员设法用上臂抓住了同事，被他们拉了出来。如果工人一路摔下去，是没有相应的救援计划的。
为什么会发生这种情况？

对设备进行了多处变动（鼠洞倾斜和新洞盖），但变更管理人员并未意识到其后果。
旋转台盖看起来与鼠洞盖相似。
鼠洞的斜边意味着没法牢固地安装旋转盖（其设计也不是用于此目的）。
没有认识到跌入大直径鼠洞的危险。此外，钻井团队没有做好准备，也没有制定救援计划。
他们学到了什么？

遵循变更管理流程，考虑到变动带来的潜在后果。
确保充分考虑和管理与鼠洞相关的风险。
确保有应对工人落入鼠洞的救援计划。
问问自己或团队成员

在你的现场，物理屏障有多强大？它们是经过设计的吗？你否有适当的程序来防止误用？你的洞盖可能会在无意中被更换吗？
你的变更管理程序有多健全？是否认识到变更带来的潜在后果？
你将如何营救被困在甲板下38m的大直径鼠洞中的伤员？