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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un technicien travaillait sur un navire de forage.
Le navire de forage était équipé d'un "mousehole" (trou de souris) de 48 cm (19 in) de diamètre pour recevoir l’amarre d'accostage améliorée (ELSA) et d'autres grands outils.
Le trou de souris avait été modifié par rapport à sa conception initiale (les brides supérieures avaient été biseautées pour faciliter l'entrée de tuyaux et d’outils).
En même temps, de nouvelles plaques avaient été créées pour recouvrir la table de rotation. Les anciennes plaques avaient à peu près les mêmes dimensions et la même couleur que la plaque recouvrant le trou de souris et avaient été laissées sur le plancher de forage.
Une ancienne plaque recouvrant la table de rotation avait été placée sur le trou de souris.
Le technicien a reculé sur la plaque recouvrant le trou de souris. La plaque mal installée s’est déplacée et le technicien est tombé dans le trou de souris.
Le technicien a pu se tenir aux bords du trou par les avant-bras et a été récupéré par ses collègues de travail. Si les ouvriers étaient tous tombés, il n’y aurait eu aucun plan de sauvetage en place.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Plusieurs modifications avaient été apportées à l'équipement (biseautage du trou de souris et construction de nouvelles plaques de couverture du trou) sans une gestion du changement qui aurait dû en reconnaître les conséquences.
La plaque recouvrant la table de rotation ressemblait à la plaque recouvrant le trou de souris.
En raison des bords biseautés du trou de souris, la plaque recouvrant la table rotative ne s'adaptait pas de manière solide (et elle n’avait pas été conçue pour cela).
Les risques de chute dans un trou de souris de grand diamètre n'avaient pas été reconnus. De plus, l'équipe de forage n'était pas préparée à un tel accident et il n’y avait pas de plan en place pour effectuer le sauvetage.
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Qu'ont-ils appris?
Suivre un processus de gestion des changements pour tenir compte des conséquences potentielles des modifications.
S'assurer que les risques associés aux trous de souris sont pleinement pris en compte et gérés.
S'assurer qu'un plan de sauvetage est en place pour le cas où un ouvrier tombe dans un trou de souris.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle doit être la résistance des barrières physiques que vous avez sur votre lieu de travail ? Ont-elles subi une étude technique ? Avez-vous des procédures en place pour éviter une utilisation incorrecte ? Les plaques recouvrant vos trous peuvent-elles être échangées par inadvertance ?
Quelle est la robustesse de vos procédures de gestion du changement ? Tiennent-elles compte des conséquences potentielles d’un changement ?
Comment procéderiez-vous pour récupérer une personne blessée coincée à 38 m en dessous du pont dans un trou de souris de grand diamètre ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Un technicien travaillait sur un navire de forage.
Le navire de forage était équipé d'un "mousehole" (trou de souris) de 48 cm (19 in) de diamètre pour recevoir l’amarre d'accostage améliorée (ELSA) et d'autres grands outils.
Le trou de souris avait été modifié par rapport à sa conception initiale (les brides supérieures avaient été biseautées pour faciliter l'entrée de tuyaux et d’outils).
En même temps, de nouvelles plaques avaient été créées pour recouvrir la table de rotation. Les anciennes plaques avaient à peu près les mêmes dimensions et la même couleur que la plaque recouvrant le trou de souris et avaient été laissées sur le plancher de forage.
Une ancienne plaque recouvrant la table de rotation avait été placée sur le trou de souris.
Le technicien a reculé sur la plaque recouvrant le trou de souris. La plaque mal installée s’est déplacée et le technicien est tombé dans le trou de souris.
Le technicien a pu se tenir aux bords du trou par les avant-bras et a été récupéré par ses collègues de travail. Si les ouvriers étaient tous tombés, il n’y aurait eu aucun plan de sauvetage en place.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Plusieurs modifications avaient été apportées à l'équipement (biseautage du trou de souris et construction de nouvelles plaques de couverture du trou) sans une gestion du changement qui aurait dû en reconnaître les conséquences.
La plaque recouvrant la table de rotation ressemblait à la plaque recouvrant le trou de souris.
En raison des bords biseautés du trou de souris, la plaque recouvrant la table rotative ne s'adaptait pas de manière solide (et elle n’avait pas été conçue pour cela).
Les risques de chute dans un trou de souris de grand diamètre n'avaient pas été reconnus. De plus, l'équipe de forage n'était pas préparée à un tel accident et il n’y avait pas de plan en place pour effectuer le sauvetage.
Qu'ont-ils appris?
Suivre un processus de gestion des changements pour tenir compte des conséquences potentielles des modifications.
S'assurer que les risques associés aux trous de souris sont pleinement pris en compte et gérés.
S'assurer qu'un plan de sauvetage est en place pour le cas où un ouvrier tombe dans un trou de souris.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Quelle doit être la résistance des barrières physiques que vous avez sur votre lieu de travail ? Ont-elles subi une étude technique ? Avez-vous des procédures en place pour éviter une utilisation incorrecte ? Les plaques recouvrant vos trous peuvent-elles être échangées par inadvertance ?
Quelle est la robustesse de vos procédures de gestion du changement ? Tiennent-elles compte des conséquences potentielles d’un changement ?
Comment procéderiez-vous pour récupérer une personne blessée coincée à 38 m en dessous du pont dans un trou de souris de grand diamètre ?
Un technicien travaillait sur un navire de forage lorsqu'il a trébuché et est tombé sur le couvercle d’un trou de souris. Le couvercle a glissé et le technicien est tombé dans le trou.
