-
Was ist passiert?
Ein Techniker verrichtete Arbeiten auf einem Bohrschiff.
Das Bohrschiff war mit einem sogenannten „Mauseloch“ mit einem Durchmesser von 48 cm (19“) ausgestattet, das zum Abstellen der nächsten Bohrstange zum Verlängern des Bohrgestänges und anderer größerer Werkzeuge dient.
Die ursprüngliche Ausführung des Mauselochs war verändert worden (die oberen Flansche wurden abgeschrägt, um das Einführen von Rohren und Werkzeugen zu erleichtern).
Gleichzeitig waren neue Deckplatten für den Bohrtisch angefertigt worden. Die alten Deckplatten hatten ungefähr die gleiche Größe und Farbe wie die Deckplatte des Mauselochs und wurden auf dem Arbeitsdeck liegengelassen.
Über das Mauseloch war eine alte Bohrtischabdeckung gelegt worden.
Der Techniker trat zurück auf die Deckplatte des Mauselochs. Die schlecht sitzende Abdeckung verrutschte und der Techniker fiel in das Mauseloch.
Der Techniker konnte sich mit den Unterarmen abfangen und wurde von Mitarbeitern herausgehoben. Für den Fall, dass der Arbeiter ganz und gar ins Mauseloch gefallen wäre, gab es keinen Rettungsplan.
-
Warum ist das passiert?
Es wurden mehrere Änderungen an der Ausrüstung (Abschrägung am Rand des Mauseloches, Anfertigung neuer Abdeckungen) vorgenommen, ohne dass durch das Änderungsmanagement mögliche Konsequenzen erkannt wurden.
Die Bohrtischabdeckung sah ähnlich aus wie die Abdeckung des Mauseloches.
Die abgeschrägten Kanten des Mauselochs führten dazu, dass die Bohrtischabdeckung nicht sicher saß (und auch nicht dafür ausgelegt war).
Die Absturzgefahr im Zusammenhang mit einem Mauseloch großen Durchmessers war nicht erkannt worden. Darüber hinaus war das Bohrturmteam nicht auf eine Rettungsaktion vorbereitet und hatte ebenfalls keinen Rettungsplan.
-
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Befolgen Sie einen Änderungsmanagementprozess, um die möglichen Folgen von Änderungen zu berücksichtigen.
Stellen Sie sicher, dass die mit Mauselöchern verbundenen Risiken vollständig untersucht und gemanagt werden.
Stellen Sie sicher, dass ein Rettungsplan zur Verfügung steht, für den Fall, dass jemand in ein Mauseloch fällt.
-
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie stabil sind die physischen Barrieren an Ihrem Arbeitsort? Sind sie technisch exakt ausgeführt? Verfügen Sie über Verfahren, die eine falsche Verwendung verhindern? Können Ihre Hilfslochabdeckungen versehentlich ausgetauscht werden?
Wie robust ist Ihr Management von Änderungsverfahren? Erkennen sie die möglichen Folgen der Veränderung?
Wie würden Sie eine verletzte Person retten, die 38 m tief in ein großes Mauseloch gefallen ist?
Zum Startbildschirm hinzufügen
Name des Inhalts
Vorhandene Kategorie auswählen:
Name des Inhalts
Neue Sammlung
Sammlung bearbeiten
Was ist passiert?
Ein Techniker verrichtete Arbeiten auf einem Bohrschiff.
Das Bohrschiff war mit einem sogenannten „Mauseloch“ mit einem Durchmesser von 48 cm (19“) ausgestattet, das zum Abstellen der nächsten Bohrstange zum Verlängern des Bohrgestänges und anderer größerer Werkzeuge dient.
Die ursprüngliche Ausführung des Mauselochs war verändert worden (die oberen Flansche wurden abgeschrägt, um das Einführen von Rohren und Werkzeugen zu erleichtern).
Gleichzeitig waren neue Deckplatten für den Bohrtisch angefertigt worden. Die alten Deckplatten hatten ungefähr die gleiche Größe und Farbe wie die Deckplatte des Mauselochs und wurden auf dem Arbeitsdeck liegengelassen.
Über das Mauseloch war eine alte Bohrtischabdeckung gelegt worden.
Der Techniker trat zurück auf die Deckplatte des Mauselochs. Die schlecht sitzende Abdeckung verrutschte und der Techniker fiel in das Mauseloch.
Der Techniker konnte sich mit den Unterarmen abfangen und wurde von Mitarbeitern herausgehoben. Für den Fall, dass der Arbeiter ganz und gar ins Mauseloch gefallen wäre, gab es keinen Rettungsplan.
Warum ist das passiert?
Es wurden mehrere Änderungen an der Ausrüstung (Abschrägung am Rand des Mauseloches, Anfertigung neuer Abdeckungen) vorgenommen, ohne dass durch das Änderungsmanagement mögliche Konsequenzen erkannt wurden.
Die Bohrtischabdeckung sah ähnlich aus wie die Abdeckung des Mauseloches.
Die abgeschrägten Kanten des Mauselochs führten dazu, dass die Bohrtischabdeckung nicht sicher saß (und auch nicht dafür ausgelegt war).
Die Absturzgefahr im Zusammenhang mit einem Mauseloch großen Durchmessers war nicht erkannt worden. Darüber hinaus war das Bohrturmteam nicht auf eine Rettungsaktion vorbereitet und hatte ebenfalls keinen Rettungsplan.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Befolgen Sie einen Änderungsmanagementprozess, um die möglichen Folgen von Änderungen zu berücksichtigen.
Stellen Sie sicher, dass die mit Mauselöchern verbundenen Risiken vollständig untersucht und gemanagt werden.
Stellen Sie sicher, dass ein Rettungsplan zur Verfügung steht, für den Fall, dass jemand in ein Mauseloch fällt.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie stabil sind die physischen Barrieren an Ihrem Arbeitsort? Sind sie technisch exakt ausgeführt? Verfügen Sie über Verfahren, die eine falsche Verwendung verhindern? Können Ihre Hilfslochabdeckungen versehentlich ausgetauscht werden?
Wie robust ist Ihr Management von Änderungsverfahren? Erkennen sie die möglichen Folgen der Veränderung?
Wie würden Sie eine verletzte Person retten, die 38 m tief in ein großes Mauseloch gefallen ist?
Ein Techniker verrichtete Arbeiten auf einem Bohrschiff, als er einen Schritt zurück ging und dabei auf die Abdeckung einer Hilfsbohrung, eines sogenannten „Mauseloches“, trat. Die Abdeckung verrutschte und der Techniker fiel ins Mauseloch.
