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¿Qué sucedió?
Un técnico estaba trabajando en un buque de perforación.
El buque estaba equipado con una «ratonera» de 48 cm (19 pulgadas) de diámetro para acoplar el conjunto de una sarta de tubería tipo ELSA (enhanced landing string assembly) y otras herramientas de gran tamaño.
Se había modificado la ratonera, en comparación con su diseño original (las bridas superiores se habían biselado para facilitar la entrada de la tubería y demás herramientas).
Al mismo tiempo, se habían creado nuevas placas de cobertura para la placa rotativa. Las nuevas placas de cobertura eran aproximadamente del mismo tamaño y color que la tapa de la ratonera, y se habían dejado en el suelo de la plataforma.
Se había colocado una nueva tapa sobre la ratonera.
El técnico dio un paso atrás, y pisó la cubierta de la ratonera. La tapa, que no estaba bien ajustada, se desplazó y el técnico se cayó en la ratonera.
El técnico logró agarrarse con los antebrazos, y sus compañeros lo sacaron. No existía un plan de rescate en caso de que el trabajador se hubiera caído hasta el fondo.
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¿Por qué sucedió?
Se había introducido varias modificaciones en los equipos (bisel de la ratonera y construcción de nuevas tapas para los huecos) sin llevar a cabo una gestión de cambios que tuviera en cuenta las consecuencias.
La tapa de la placa rotativa tenía un aspecto similar al de la ratonera.
Debido a los bordes biselados de la ratonera, esta no se ajustaba del todo (y tampoco estaba diseñada para un cierre ajustado).
No se reconocieron los peligros asociados a una caída en una ratonera de gran diámetro. Además, el equipo no estaba preparado ni tenía un plan de rescate para este caso.
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¿Qué han aprendido?
Llevar a cabo un proceso de gestión de cambios para considerar las consecuencias de cualquier modificación.
Asegurarse de que los riesgos asociados a las ratoneras se hayan considerado y gestionado.
Asegurarse de que haya un plan de rescate disponible para casos donde un trabajador se caiga por una ratonera.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo de robustas son las barreras físicas en tu lugar de trabajo? ¿Han sido diseñadas por ingenieros? ¿Existen procedimientos para evitar su uso incorrecto? ¿Pueden intercambiarse las tapas de los huecos sin que alguien se dé cuenta?
¿Son robustos los procedimientos de gestión de cambios que se manejan? ¿Reconocen las posibles consecuencias de un cambio?
¿Cómo rescatarías a una persona lesionada que esté atrapada en una ratonera de gran diámetro, a 38 m bajo el nivel de la cubierta?
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¿Qué sucedió?
Un técnico estaba trabajando en un buque de perforación.
El buque estaba equipado con una «ratonera» de 48 cm (19 pulgadas) de diámetro para acoplar el conjunto de una sarta de tubería tipo ELSA (enhanced landing string assembly) y otras herramientas de gran tamaño.
Se había modificado la ratonera, en comparación con su diseño original (las bridas superiores se habían biselado para facilitar la entrada de la tubería y demás herramientas).
Al mismo tiempo, se habían creado nuevas placas de cobertura para la placa rotativa. Las nuevas placas de cobertura eran aproximadamente del mismo tamaño y color que la tapa de la ratonera, y se habían dejado en el suelo de la plataforma.
Se había colocado una nueva tapa sobre la ratonera.
El técnico dio un paso atrás, y pisó la cubierta de la ratonera. La tapa, que no estaba bien ajustada, se desplazó y el técnico se cayó en la ratonera.
El técnico logró agarrarse con los antebrazos, y sus compañeros lo sacaron. No existía un plan de rescate en caso de que el trabajador se hubiera caído hasta el fondo.
¿Por qué sucedió?
Se había introducido varias modificaciones en los equipos (bisel de la ratonera y construcción de nuevas tapas para los huecos) sin llevar a cabo una gestión de cambios que tuviera en cuenta las consecuencias.
La tapa de la placa rotativa tenía un aspecto similar al de la ratonera.
Debido a los bordes biselados de la ratonera, esta no se ajustaba del todo (y tampoco estaba diseñada para un cierre ajustado).
No se reconocieron los peligros asociados a una caída en una ratonera de gran diámetro. Además, el equipo no estaba preparado ni tenía un plan de rescate para este caso.
¿Qué han aprendido?
Llevar a cabo un proceso de gestión de cambios para considerar las consecuencias de cualquier modificación.
Asegurarse de que los riesgos asociados a las ratoneras se hayan considerado y gestionado.
Asegurarse de que haya un plan de rescate disponible para casos donde un trabajador se caiga por una ratonera.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo de robustas son las barreras físicas en tu lugar de trabajo? ¿Han sido diseñadas por ingenieros? ¿Existen procedimientos para evitar su uso incorrecto? ¿Pueden intercambiarse las tapas de los huecos sin que alguien se dé cuenta?
¿Son robustos los procedimientos de gestión de cambios que se manejan? ¿Reconocen las posibles consecuencias de un cambio?
¿Cómo rescatarías a una persona lesionada que esté atrapada en una ratonera de gran diámetro, a 38 m bajo el nivel de la cubierta?
Un técnico estaba trabajando en un buque de perforación, cuando dio un paso atrás y pisó la cubierta de una ratonera. La cubierta se deslizó, y el trabajador se cayó dentro del hueco.
