-
Wat gebeurde er?
Een technicus was aan het werk op een boorschip.
Het boorschip was uitgerust met een ‘muisgat’ van 48 centimeter/19 inch diameter om het enhanced landing string assembly (ELSA) en andere grote hulpmiddelen op te nemen.
Het oorspronkelijke ontwerp van het muisgat was aangepast (de bovenste randen waren afgeschuind om er buizen en gereedschap eenvoudiger in te kunnen steken).
Tegelijkertijd waren er nieuwe afdekplaten gemaakt voor de draaitafel. De oude afdekplaten hadden ongeveer dezelfde grootte en kleur als de afdekplaat van het muisgat en werden op de boorvloer achtergelaten.
Er was een oude afdekplaat van de draaitafel over het muisgat geplaatst.
De technicus stapte achteruit op de afdekplaat van het muisgat. De slecht passende afdekking raakte los en de technicus viel in het muisgat.
De technicus slaagde erin zichzelf met zijn onderarmen vast te houden en werd door collega’s eruit getrokken. Indien de werknemer helemaal omlaaggevallen was, bestond er geen reddingsplan.
-
Waarom gebeurde het?
Er waren verschillende veranderingen aan de apparatuur aangebracht (afschuining aan het muisgat en constructie van nieuwe gatdeksels) zonder een veranderingsmanagement dat de gevolgen hiervan herkende.
De afdekking van de draaitafel leek op de afdekking van het muisgat.
De afgeschuinde randen van het muisgat betekenden dat de afdekking van de draaitafel niet goed paste (en daartoe evenmin ontworpen was).
De gevaren van het vallen in een muisgat met een grote diameter werden niet herkend. Voorts was het platformteam niet voorbereid en had het geen reddingsplan.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Volg een proces voor veranderingsmanagement om rekening te houden met de mogelijke gevolgen van wijzigingen.
Zorg ervoor dat de risico’s die gepaard gaan met muisgaten ten volle overwogen en beheerst worden.
Zorg ervoor dat er een reddingsplan is voor het geval dat een werknemer in een muisgat valt.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe sterk zijn de fysieke barrières op uw werkplek? Zijn ze speciaal ontworpen? Beschikt u over procedures om verkeerd gebruik te voorkomen? Kunnen uw gatdeksels onbedoeld worden omgeruild?
Hoe robuust zijn uw procedures voor veranderingsmanagement? Houden ze rekening met de mogelijke gevolgen van de verandering?
Hoe zou u een verwonde persoon redden die 38 meter onder het dek gevangen zit in een muisgat met een grote diameter?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een technicus was aan het werk op een boorschip.
Het boorschip was uitgerust met een ‘muisgat’ van 48 centimeter/19 inch diameter om het enhanced landing string assembly (ELSA) en andere grote hulpmiddelen op te nemen.
Het oorspronkelijke ontwerp van het muisgat was aangepast (de bovenste randen waren afgeschuind om er buizen en gereedschap eenvoudiger in te kunnen steken).
Tegelijkertijd waren er nieuwe afdekplaten gemaakt voor de draaitafel. De oude afdekplaten hadden ongeveer dezelfde grootte en kleur als de afdekplaat van het muisgat en werden op de boorvloer achtergelaten.
Er was een oude afdekplaat van de draaitafel over het muisgat geplaatst.
De technicus stapte achteruit op de afdekplaat van het muisgat. De slecht passende afdekking raakte los en de technicus viel in het muisgat.
De technicus slaagde erin zichzelf met zijn onderarmen vast te houden en werd door collega’s eruit getrokken. Indien de werknemer helemaal omlaaggevallen was, bestond er geen reddingsplan.
Waarom gebeurde het?
Er waren verschillende veranderingen aan de apparatuur aangebracht (afschuining aan het muisgat en constructie van nieuwe gatdeksels) zonder een veranderingsmanagement dat de gevolgen hiervan herkende.
De afdekking van de draaitafel leek op de afdekking van het muisgat.
De afgeschuinde randen van het muisgat betekenden dat de afdekking van de draaitafel niet goed paste (en daartoe evenmin ontworpen was).
De gevaren van het vallen in een muisgat met een grote diameter werden niet herkend. Voorts was het platformteam niet voorbereid en had het geen reddingsplan.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Volg een proces voor veranderingsmanagement om rekening te houden met de mogelijke gevolgen van wijzigingen.
Zorg ervoor dat de risico’s die gepaard gaan met muisgaten ten volle overwogen en beheerst worden.
Zorg ervoor dat er een reddingsplan is voor het geval dat een werknemer in een muisgat valt.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe sterk zijn de fysieke barrières op uw werkplek? Zijn ze speciaal ontworpen? Beschikt u over procedures om verkeerd gebruik te voorkomen? Kunnen uw gatdeksels onbedoeld worden omgeruild?
Hoe robuust zijn uw procedures voor veranderingsmanagement? Houden ze rekening met de mogelijke gevolgen van de verandering?
Hoe zou u een verwonde persoon redden die 38 meter onder het dek gevangen zit in een muisgat met een grote diameter?
Een technicus was aan het werk op een boorschip toen hij achteruit liep en op het deksel van een muisgat stapte. Het deksel gleed weg en de technicus viel in het muisgat.
