Pekerja terjatuh ke dalam lubang tikus pada kapal penggerudian

Seorang juruteknik sedang bekerja di atas kapal penggerudian.

Kapal penggerudian itu dilengkapi dengan ‘lubang tikus’ berdiameter 48cm (19inci) untuk membantu pemasangan tali pendaratan yang dipertingkatkan (ELSA) dan alat besar yang lain.

Lubang tikus itu telah diubahsuai daripada reka bentuk asal (bebibir atas telah di sendal untuk membolehkan paip dan alatan masuk dengan mudah).

Pada masa yang sama, plat penutup yang baru telah dihasilkan untuk meja putar.  Plat penutup yang lama mempunyai saiz dan warna yang hampir sama seperti plat penutup lubang tikus dan dibiarkan di atas lantai pelantar.

Plat putar yang lama telah di letakkan ke atas lubang tikus itu.

Juruteknik itu memijak atas plat penutup lubang tikus.  Penutup yang dipasang dengan tidak baik itu terlucut, dan juruteknik itu terjatuh ke dalam lubang tikus.

Juruteknik itu berjaya berpaut dengan lengannya dan diangkat keluar oleh pekerja lain. Sekiranya pekerja itu terus jatuh ke dalam, tiada rancangan penyelamat yang tersedia.

Beberapa perubahan telah dilakukan ke atas peralatan (sendal pada lubang tikus dan pembuatan penutup lubang yang baru) tanpa pengurusan perubahan yang memperakui akibatnya.

Penutup meja putar nampak serupa dengan penutup lubang tikus.

Hujung lubang tikus di sendal yang sepatutnya digunakan untuk penutup meja putar tidak sesuai dipasang dengan baik (juga tidak direka untuk tujuan itu).

Bahaya terjatuh ke dalam lubang tikus berdiameter besar tidak dikenal pasti. Lagi pun, pasukan pelantar tidak bersedia dan tiada rancangan untuk menyelamat.

Patuhi proses pengurusan perubahan untuk mengambil kira akibat berpotensi pengubahsuaian itu.

Pastikan risiko yang berkaitan dengan lubang tikus dipertimbangkan sepenuhnya dan diuruskan.

Pastikan terdapat rancangan menyelamat untuk kejadian pekerja terjatuh ke dalam lubang tikus.

Bagaimana kukuhnya penghadang fizikal yang anda ada di lokasi kerja anda?  Adakah ianya tereka bentuk? Adakah anda mempunyai prosedur untuk mengelakkan penggunaan yang salah? Bolehkah penutup lubang ditukar dengan tidak sengaja?

Bagaimana teguh prosedur pengurusan perubahan anda? Adakah mereka mengenal pasti akibat berpotensi perubahan yang dilakukan itu?

Bagaimana anda akan menyelamat seseorang yang tercedera yang terperangkap 38m di bawah geladak dalam lubang tikus yang berdiameter besar?