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Trabalhador cai no buraco na embarcação de perfuração

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O que aconteceu?

Um técnico estava trabalhando em um navio-sonda.

O navio sonda foi equipado com um "buraco" de 48 cm (19 pol.) de diâmetro para acomodar o conjunto de coluna de pouso aprimorado (ELSA) e outras ferramentas grandes.

O buraco foi modificado em relação ao seu design original (os flanges superiores foram chanfrados para permitir a entrada mais fácil de tubos e ferramentas).

Ao mesmo tempo, novas placas de cobertura foram criadas para a mesa rotativa.  As placas de cobertura antigas eram aproximadamente do mesmo tamanho e cor da placa de cobertura do buraco e foram deixadas no piso da plataforma.

Uma placa de cobertura rotativa velha foi colocada sobre o buraco.

O técnico voltou para a placa de cobertura do buraco.  A tampa mal ajustada se desprendeu e o técnico caiu dentro do buraco.

O técnico conseguiu se segurar com o antebraço e foi levantado por colegas de trabalho. Se os trabalhadores tivessem caído completamente, não havia um plano de resgate em vigor.

Reconstituição mostrando a posição relativa do técnico no momento do incidente
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Por que isso aconteceu?

Várias mudanças foram feitas no equipamento (chanfro no buraco e construção de novas tampas de furo) sem um gerenciamento de mudança que reconhecesse as consequências.

A tampa da mesa rotativa parecia semelhante à tampa do buraco.

As bordas chanfradas do buraco significavam que a tampa rotativa não se encaixava com segurança (nem foi projetada para isso).

Os riscos de cair em um buraco de grande diâmetro não foram reconhecidos. Além disso, a equipe da plataforma não estava preparada e não tinha nenhum plano de resgate em vigor.

Tampa do buraco e tampa rotativa anterior/posterior
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O que eles aprenderam?

Siga um processo de gerenciamento de mudanças para considerar as consequências potenciais das modificações.

Certifique-se de que os riscos associados aos buracos de rato sejam totalmente considerados e gerenciados.

Certifique-se de que haja um plano de resgate em vigor para o caso de um trabalhador cair em um buraco.

Buraco de 48 cm (19 pol.) de diâmetro com borda chanfrada
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

Quão fortes são as barreiras físicas que você tem em seu local de trabalho?  Elas foram projetadas por engenheiros? Você tem procedimentos em vigor para evitar o uso incorreto? As tampas dos furos podem ser trocadas inadvertidamente?

Quão robusto é o seu gerenciamento de procedimentos de mudança? Eles reconhecem as consequências potenciais da mudança?

Como você salvaria uma pessoa ferida presa 38 m abaixo do convés em um buraco de grande diâmetro?

  • O que aconteceu?

    Um técnico estava trabalhando em um navio-sonda.

    O navio sonda foi equipado com um "buraco" de 48 cm (19 pol.) de diâmetro para acomodar o conjunto de coluna de pouso aprimorado (ELSA) e outras ferramentas grandes.

    O buraco foi modificado em relação ao seu design original (os flanges superiores foram chanfrados para permitir a entrada mais fácil de tubos e ferramentas).

    Ao mesmo tempo, novas placas de cobertura foram criadas para a mesa rotativa.  As placas de cobertura antigas eram aproximadamente do mesmo tamanho e cor da placa de cobertura do buraco e foram deixadas no piso da plataforma.

    Uma placa de cobertura rotativa velha foi colocada sobre o buraco.

    O técnico voltou para a placa de cobertura do buraco.  A tampa mal ajustada se desprendeu e o técnico caiu dentro do buraco.

    O técnico conseguiu se segurar com o antebraço e foi levantado por colegas de trabalho. Se os trabalhadores tivessem caído completamente, não havia um plano de resgate em vigor.

    Reconstituição mostrando a posição relativa do técnico no momento do incidente
  • Por que isso aconteceu?

    Várias mudanças foram feitas no equipamento (chanfro no buraco e construção de novas tampas de furo) sem um gerenciamento de mudança que reconhecesse as consequências.

    A tampa da mesa rotativa parecia semelhante à tampa do buraco.

    As bordas chanfradas do buraco significavam que a tampa rotativa não se encaixava com segurança (nem foi projetada para isso).

    Os riscos de cair em um buraco de grande diâmetro não foram reconhecidos. Além disso, a equipe da plataforma não estava preparada e não tinha nenhum plano de resgate em vigor.

    Tampa do buraco e tampa rotativa anterior/posterior
  • O que eles aprenderam?

    Siga um processo de gerenciamento de mudanças para considerar as consequências potenciais das modificações.

    Certifique-se de que os riscos associados aos buracos de rato sejam totalmente considerados e gerenciados.

    Certifique-se de que haja um plano de resgate em vigor para o caso de um trabalhador cair em um buraco.

    Buraco de 48 cm (19 pol.) de diâmetro com borda chanfrada
  • Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

    Quão fortes são as barreiras físicas que você tem em seu local de trabalho?  Elas foram projetadas por engenheiros? Você tem procedimentos em vigor para evitar o uso incorreto? As tampas dos furos podem ser trocadas inadvertidamente?

    Quão robusto é o seu gerenciamento de procedimentos de mudança? Eles reconhecem as consequências potenciais da mudança?

    Como você salvaria uma pessoa ferida presa 38 m abaixo do convés em um buraco de grande diâmetro?

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