Trabalhador cai no buraco na embarcação de perfuração

O que aconteceu?

Um técnico estava trabalhando em um navio-sonda.
O navio sonda foi equipado com um "buraco" de 48 cm (19 pol.) de diâmetro para acomodar o conjunto de coluna de pouso aprimorado (ELSA) e outras ferramentas grandes.
O buraco foi modificado em relação ao seu design original (os flanges superiores foram chanfrados para permitir a entrada mais fácil de tubos e ferramentas).
Ao mesmo tempo, novas placas de cobertura foram criadas para a mesa rotativa. As placas de cobertura antigas eram aproximadamente do mesmo tamanho e cor da placa de cobertura do buraco e foram deixadas no piso da plataforma.
Uma placa de cobertura rotativa velha foi colocada sobre o buraco.
O técnico voltou para a placa de cobertura do buraco. A tampa mal ajustada se desprendeu e o técnico caiu dentro do buraco.
O técnico conseguiu se segurar com o antebraço e foi levantado por colegas de trabalho. Se os trabalhadores tivessem caído completamente, não havia um plano de resgate em vigor.
Por que isso aconteceu?

Várias mudanças foram feitas no equipamento (chanfro no buraco e construção de novas tampas de furo) sem um gerenciamento de mudança que reconhecesse as consequências.
A tampa da mesa rotativa parecia semelhante à tampa do buraco.
As bordas chanfradas do buraco significavam que a tampa rotativa não se encaixava com segurança (nem foi projetada para isso).
Os riscos de cair em um buraco de grande diâmetro não foram reconhecidos. Além disso, a equipe da plataforma não estava preparada e não tinha nenhum plano de resgate em vigor.
O que eles aprenderam?

Siga um processo de gerenciamento de mudanças para considerar as consequências potenciais das modificações.
Certifique-se de que os riscos associados aos buracos de rato sejam totalmente considerados e gerenciados.
Certifique-se de que haja um plano de resgate em vigor para o caso de um trabalhador cair em um buraco.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

Quão fortes são as barreiras físicas que você tem em seu local de trabalho? Elas foram projetadas por engenheiros? Você tem procedimentos em vigor para evitar o uso incorreto? As tampas dos furos podem ser trocadas inadvertidamente?
Quão robusto é o seu gerenciamento de procedimentos de mudança? Eles reconhecem as consequências potenciais da mudança?
Como você salvaria uma pessoa ferida presa 38 m abaixo do convés em um buraco de grande diâmetro?