Падение рабочего в шурф для наращивания на буровом судне

Техник проводил работы на буровом судне.

На буровом судне был установлен шурф для наращивания диаметром 48 см (19 дюймов), предназначенный для монтажа усиленной спускной компоновки и других инструментов большого диаметра.

Конструкция шурфа для наращивания отличалась от первоначальной (на верхних фланцах была выполнена фаска для облегчения ввода труб и инструментов).

В то же время для роторного стола были изготовлены новые крышки.  Старые защитные крышки были примерно того же размера и цвета, что и крышка шурфа для наращивания труб, и находились на рабочей площадке буровой установки.

На шурф для наращивания установили старую крышку роторного стола.

Техник отшагнул и наступил на крышку над шурфом для наращивания.  Неплотно прилегавшая крышка сдвинулась, и техник упал в шурф.

Он успел упереться руками, и его подняли товарищи. Плана спасательных работ на тот случай, если бы он провалился на всю глубину шурфа, не было.

В конструкцию оборудования было внесено несколько изменений (фаска на фланце шурфа для наращивания, новые крышки роторного стола) без соответствующего процесса управления ими с рассмотрением последствий.

Крышка роторного стола выглядела точно так же, как крышка шурфа для наращивания.

Из-за скошенных кромок шурфа для наращивания прилегание крышки роторного стола было неплотным (она и не была предназначена для этого шурфа).

Опасность падения в шурф для наращивания труб большого диаметра не была выявлена. Кроме того, буровая бригада не была подготовлена и не имела плана спасательных работ.

Нужно выполнять процесс управления изменениями, чтобы учесть возможные последствия модификаций.

Риски, связанные с шурфами для наращивания труб, должны быть полностью учтены с принятием мер безопасности.

Необходимо разработать план спасательных работ на случай падения работника в шурф для наращивания.

Насколько прочны физические барьеры, установленные на вашем объекте?  Правильно ли они спроектированы? Предусмотрены ли у вас процедуры для предотвращения их ошибочного использования? Может ли кто-то случайно перепутать крышки, накрывающие различные отверстия на вашем объекте?

Насколько эффективной является принятая у вас процедура управления изменениями? Учтены ли в ней возможные последствия изменений?

Как бы вы спасали пострадавшего, который застрял на глубине 38 м под палубой в шурфе для наращивания труб большого диаметра?