通風擋板手柄脫落，一名船員嚴重受傷

發生了什麼?

一名一級水手（AB）和一名沒有經驗的學員正在關閉通風擋板。
他們每人都關閉了一個通風口，然後逆時針轉動手柄。
學員感覺他的曲柄上不再有配重，於是告知AB通風口已關閉。
AB要求學員繼續轉動手柄以進行檢查。
學員繼續逆時針轉動時，通風擋板被抬起。
學員覺得手柄很重，不小心鬆開了手。
結果手柄順時針旋轉，曲柄脫離，飛到了空中，擊中了AB的右脛骨。
AB的皮膚被割傷，腿部骨折。
他被直升機送到岸上接受治療。
為什麼發生?
電線、滑輪、絞盤鎖和手柄的保養不當：
- 緊急釋放杆的位置錯誤。
- 曲柄手柄的固定機制不佳。
- 由於腐蝕的滑輪卡住了鎖線，安全鎖被卡在打開的狀態。
- 設計缺陷——兩根鎖線在有限的空間內穿過滑輪，導致被卡住。
- 用於固定手柄的淺凹槽和翼形螺絲未正確固定（見圖）。
沒有對操作進行書面風險評估。沒有充分評估風險，認為風險是可以容忍的。
在港口停靠後，通風口的門被上鎖——缺少直觀的方法，來檢查擋板是否關閉。
學員不相信自己最初的判斷，而是按照指示繼續轉動。
他不知道緊急釋放的正確位置，對 AB 的指示感到困惑。
他們學到了什麼?

確保所有工人都接受過該操作的訓練，充分了解風險和緩解措施。
為該作業制定風險評估。規定安全完成作業的人員基本要求。
確保對電線、滑輪、絞盤鎖和手柄進行適當的保養和修理。
確保所有指示都是準確清晰的。
問您自己或您的團隊
當指令與自己的判斷相悖時，學員應該怎麼做？
如何識別和修復腐蝕的滑輪和設計缺陷？
在執行任何任務時，你們都會進行風險評估嗎？
- 如果不是，有哪些例外情況？為什麼？
在開始作業之前，你會進行哪些檢查？