通風擋板手柄脫落，一名船員嚴重受傷

發生了什麼?

一名一級水手（AB）和一名沒有經驗的學員正在關閉通風擋板。

他們每人都關閉了一個通風口，然後逆時針轉動手柄。

學員感覺他的曲柄上不再有配重，於是告知AB通風口已關閉。

AB要求學員繼續轉動手柄以進行檢查。

學員繼續逆時針轉動時，通風擋板被抬起。

學員覺得手柄很重，不小心鬆開了手。

結果手柄順時針旋轉，曲柄脫離，飛到了空中，擊中了AB的右脛骨。

AB的皮膚被割傷，腿部骨折。

他被直升機送到岸上接受治療。

為什麼發生?

電線、滑輪、絞盤鎖和手柄的保養不當：

緊急釋放杆的位置錯誤。
曲柄手柄的固定機制不佳。
由於腐蝕的滑輪卡住了鎖線，安全鎖被卡在打開的狀態。
設計缺陷——兩根鎖線在有限的空間內穿過滑輪，導致被卡住。
用於固定手柄的淺凹槽和翼形螺絲未正確固定（見圖）。

沒有對操作進行書面風險評估。沒有充分評估風險，認為風險是可以容忍的。

在港口停靠後，通風口的門被上鎖——缺少直觀的方法，來檢查擋板是否關閉。

學員不相信自己最初的判斷，而是按照指示繼續轉動。

他不知道緊急釋放的正確位置，對 AB 的指示感到困惑。

他們學到了什麼?

確保所有工人都接受過該操作的訓練，充分了解風險和緩解措施。

為該作業制定風險評估。規定安全完成作業的人員基本要求。

確保對電線、滑輪、絞盤鎖和手柄進行適當的保養和修理。

確保所有指示都是準確清晰的。

問您自己或您的團隊

當指令與自己的判斷相悖時，學員應該怎麼做？

如何識別和修復腐蝕的滑輪和設計缺陷？

在執行任何任務時，你們都會進行風險評估嗎？

如果不是，有哪些例外情況？為什麼？

在開始作業之前，你會進行哪些檢查？

發生了什麼?

一名一級水手（AB）和一名沒有經驗的學員正在關閉通風擋板。
他們每人都關閉了一個通風口，然後逆時針轉動手柄。
學員感覺他的曲柄上不再有配重，於是告知AB通風口已關閉。
AB要求學員繼續轉動手柄以進行檢查。
學員繼續逆時針轉動時，通風擋板被抬起。
學員覺得手柄很重，不小心鬆開了手。
結果手柄順時針旋轉，曲柄脫離，飛到了空中，擊中了AB的右脛骨。
AB的皮膚被割傷，腿部骨折。
他被直升機送到岸上接受治療。
為什麼發生?
電線、滑輪、絞盤鎖和手柄的保養不當：
- 緊急釋放杆的位置錯誤。
- 曲柄手柄的固定機制不佳。
- 由於腐蝕的滑輪卡住了鎖線，安全鎖被卡在打開的狀態。
- 設計缺陷——兩根鎖線在有限的空間內穿過滑輪，導致被卡住。
- 用於固定手柄的淺凹槽和翼形螺絲未正確固定（見圖）。
沒有對操作進行書面風險評估。沒有充分評估風險，認為風險是可以容忍的。
在港口停靠後，通風口的門被上鎖——缺少直觀的方法，來檢查擋板是否關閉。
學員不相信自己最初的判斷，而是按照指示繼續轉動。
他不知道緊急釋放的正確位置，對 AB 的指示感到困惑。
他們學到了什麼?

確保所有工人都接受過該操作的訓練，充分了解風險和緩解措施。
為該作業制定風險評估。規定安全完成作業的人員基本要求。
確保對電線、滑輪、絞盤鎖和手柄進行適當的保養和修理。
確保所有指示都是準確清晰的。
問您自己或您的團隊
當指令與自己的判斷相悖時，學員應該怎麼做？
如何識別和修復腐蝕的滑輪和設計缺陷？
在執行任何任務時，你們都會進行風險評估嗎？
- 如果不是，有哪些例外情況？為什麼？
在開始作業之前，你會進行哪些檢查？