Рукоятка вентиляционной заслонки соскочила и серьезно травмировала члена экипажа

Старший матрос и неопытный юнга закрывали вентиляционные заслонки.

Каждый из них закрывал по заслонке, вращая рукоятку против часовой стрелки.

Юнга почувствовал отсутствие противовеса при закручивании рукоятки и доложил, что вентиляционный канал закрыт.

Старший матрос попросил юнгу продолжить поворачивать рукоятку, чтобы проверить запирание.

Когда юнга продолжил поворачивать рукоятку против часовой стрелки, вентиляционная заслонка начала подниматься.

Юнга ощутил на рукоятке вес и случайно отпустил ее.

Рукоятка повернулась по часовой стрелке, соскочила и отлетела, ударив старшего матроса по правой голени.

Пострадавший получил резаные раны на коже и перелом ноги.

Его эвакуировали вертолетом на берег для оказания помощи.

Ненадлежащее техническое обслуживание тросов, шкивов, лебедок, замков и рукояток:

• Рычаг аварийного разъединения был установлен в неправильное положение.
• Механизм крепления кривошипной рукоятки был слабым.
• Предохранительный замок застрял в открытом положении из-за ржавого шкива, зажавшего фиксирующие тросы.
• Недостаток конструкции - два фиксирующих троса проходили через шкив в условиях ограниченного пространства, что приводило к их застреванию.
• Неглубокая выемка и винт с барашковой гайкой, используемый для фиксации ручки, не были должным образом закреплены (см. фото).

Отсутствие ведомости оценки рисков, связанных с выполнением работ, в письменной форме. Риск был недооценен и считался допустимым.

Дверца вентиляционной камеры была закрыта на замок после захода в порт - не было способа визуально проверить закрытие створок.

Юнга не поверил своим ощущениям и, следуя указаниям, продолжил поворачивать рукоятку.

• Он не знал, в каком положении находится аварийный разъединитель, и был сбит с толку указаниями старшего матроса.

Обеспечить обучение всех рабочих порядку проведения данных работ и полностью ознакомить их со всеми рисками и мерами безопасности.

Составить ведомость оценки рисков для данного вида работ. Указать минимальное количество рабочих, необходимых для безопасного выполнения работы.

Обеспечить надлежащее техническое обслуживание и ремонт тросов, шкивов, лебедок, замков и рукояток.

Обеспечить четкость и точность всех указаний.

Что следовало сделать юнге, если указания противоречили его ощущениям?

Как бы можно было выявить коррозию на шкиве и устранить недостаток конструкции?

Проводите ли вы оценку рисков перед выполнением всех своих работ?

• Если нет, что является исключением и почему?

Какие виды проверок вы проводите перед началом работ?