通风挡板手柄脱落，一名船员严重受伤

发生了什么？

一名一级水手（AB）和一名没有经验的学员正在关闭通风挡板。

他们每人都关闭了一个通风口，然后逆时针转动手柄。

学员感觉他的曲柄上不再有配重，于是告知AB通风口已关闭。

AB要求学员继续转动手柄以进行检查。

学员继续逆时针转动时，通风挡板被抬起。

学员觉得手柄很重，不小心松开了手。

结果手柄顺时针旋转，曲柄脱离，飞到了空中，击中了AB的右胫骨。

AB的皮肤被割伤，腿部骨折。

他被直升机送到岸上接受治疗。

为什么会发生这种情况？

电线、滑轮、绞盘锁和手柄的维护不当：

紧急释放杆的位置错误。
曲柄手柄的固定机制不佳。
由于腐蚀的滑轮卡住了锁线，安全锁被卡在打开的状态。
设计缺陷——两根锁线在有限的空间内穿过滑轮，导致被卡住。
用于固定手柄的浅凹槽和翼形螺丝未正确固定（见图）。

没有对操作进行书面风险评估。没有充分评估风险，认为风险是可以容忍的。

在港口停靠后，通风口的门被上锁——缺少直观的方法，来检查挡板是否关闭。

学员不相信自己最初的判断，而是按照指示继续转动。

他不知道紧急释放的正确位置，对 AB 的指示感到困惑。

他们学到了什么？

确保所有工人都接受过该操作的培训，充分了解风险和缓解措施。

为该工作制定风险评估。规定安全完成工作的人员基本要求。

确保对电线、滑轮、绞盘锁和手柄进行适当的维护和修理。

确保所有指示都是准确清晰的。

问问自己或团队成员

当指令与自己的判断相悖时，学员应该怎么做？

如何识别和修复腐蚀的滑轮和设计缺陷？

在执行任何任务时，你们都会进行风险评估吗？

如果不是，有哪些例外情况？为什么？

在开始工作之前，你会进行哪些检查？

发生了什么？

一名一级水手（AB）和一名没有经验的学员正在关闭通风挡板。
他们每人都关闭了一个通风口，然后逆时针转动手柄。
学员感觉他的曲柄上不再有配重，于是告知AB通风口已关闭。
AB要求学员继续转动手柄以进行检查。
学员继续逆时针转动时，通风挡板被抬起。
学员觉得手柄很重，不小心松开了手。
结果手柄顺时针旋转，曲柄脱离，飞到了空中，击中了AB的右胫骨。
AB的皮肤被割伤，腿部骨折。
他被直升机送到岸上接受治疗。
为什么会发生这种情况？
电线、滑轮、绞盘锁和手柄的维护不当：
- 紧急释放杆的位置错误。
- 曲柄手柄的固定机制不佳。
- 由于腐蚀的滑轮卡住了锁线，安全锁被卡在打开的状态。
- 设计缺陷——两根锁线在有限的空间内穿过滑轮，导致被卡住。
- 用于固定手柄的浅凹槽和翼形螺丝未正确固定（见图）。
没有对操作进行书面风险评估。没有充分评估风险，认为风险是可以容忍的。
在港口停靠后，通风口的门被上锁——缺少直观的方法，来检查挡板是否关闭。
学员不相信自己最初的判断，而是按照指示继续转动。
- 他不知道紧急释放的正确位置，对 AB 的指示感到困惑。
他们学到了什么？

确保所有工人都接受过该操作的培训，充分了解风险和缓解措施。
为该工作制定风险评估。规定安全完成工作的人员基本要求。
确保对电线、滑轮、绞盘锁和手柄进行适当的维护和修理。
确保所有指示都是准确清晰的。
问问自己或团队成员
当指令与自己的判断相悖时，学员应该怎么做？
如何识别和修复腐蚀的滑轮和设计缺陷？
在执行任何任务时，你们都会进行风险评估吗？
- 如果不是，有哪些例外情况？为什么？
在开始工作之前，你会进行哪些检查？