通风挡板手柄脱落，一名船员严重受伤

发生了什么？

一名一级水手（AB）和一名没有经验的学员正在关闭通风挡板。
他们每人都关闭了一个通风口，然后逆时针转动手柄。
学员感觉他的曲柄上不再有配重，于是告知AB通风口已关闭。
AB要求学员继续转动手柄以进行检查。
学员继续逆时针转动时，通风挡板被抬起。
学员觉得手柄很重，不小心松开了手。
结果手柄顺时针旋转，曲柄脱离，飞到了空中，击中了AB的右胫骨。
AB的皮肤被割伤，腿部骨折。
他被直升机送到岸上接受治疗。
为什么会发生这种情况？
电线、滑轮、绞盘锁和手柄的维护不当：
- 紧急释放杆的位置错误。
- 曲柄手柄的固定机制不佳。
- 由于腐蚀的滑轮卡住了锁线，安全锁被卡在打开的状态。
- 设计缺陷——两根锁线在有限的空间内穿过滑轮，导致被卡住。
- 用于固定手柄的浅凹槽和翼形螺丝未正确固定（见图）。
没有对操作进行书面风险评估。没有充分评估风险，认为风险是可以容忍的。
在港口停靠后，通风口的门被上锁——缺少直观的方法，来检查挡板是否关闭。
学员不相信自己最初的判断，而是按照指示继续转动。
- 他不知道紧急释放的正确位置，对 AB 的指示感到困惑。
他们学到了什么？

确保所有工人都接受过该操作的培训，充分了解风险和缓解措施。
为该工作制定风险评估。规定安全完成工作的人员基本要求。
确保对电线、滑轮、绞盘锁和手柄进行适当的维护和修理。
确保所有指示都是准确清晰的。
问问自己或团队成员
当指令与自己的判断相悖时，学员应该怎么做？
如何识别和修复腐蚀的滑轮和设计缺陷？
在执行任何任务时，你们都会进行风险评估吗？
- 如果不是，有哪些例外情况？为什么？
在开始工作之前，你会进行哪些检查？