-
Qu'est-ce qui s'est passé?
Un matelot (AB) et un élève officier inexpérimenté fermaient des volets d'aération.
Chaque ouvrier fermait un volet d'aération en enroulant les poignées dans le sens antihoraire.
L'élève officier n'a plus senti de contrepoids sur la poignée de sa manivelle et a constaté que le volet d'aération était fermé.
Le matelot AB a demandé à l'élève officier de continuer à faire tourner la poignée.
Comme l’élève officier tournait la poignée dans le sens antihoraire, le volet d’aération a commencé à se soulever.
L’élève officier a senti le poids dans la poignée et a accidentellement laissé filer.
La poignée a tourné dans le sens horaire et s’est détachée, étant projetée en l’air et heurtant le matelot AB au tibia droit.
Le matelot AB a eu des coupures et la jambe fracturée.
Il a été évacué par hélicoptère pour traitement à terre.
-
Pourquoi cela est-il arrivé?
Maintenance insuffisant des câbles, des poulies, des verrouillages de treuils et des poignées :
- Le levier de déverrouillage d'urgence était en mauvaise position.
- Le mécanisme de fixation de la poignée de manivelle était médiocre.
- Les verrous de sécurité étaient bloqués en position ouverte à cause d'une poulie corrodée coinçant les câbles de verrouillage.
- Erreur de conception - deux câbles de verrouillage traversaient la poulie dans un espace réduit, provoquant leur coincement.
- L’enfoncement peu profond et la vis à oreilles utilisée pour fixer la poignée n'étaient pas correctement fixés (voir image).
Aucune évaluation des risques écrite pour l'opération. Le risque n'avait pas été pleinement évalué et était considéré comme tolérable.
La porte de l’enceinte du ventilateur était cadenassée suite à un appel du port - il n'y avait pas de moyen visuel pour vérifier que les volets étaient fermés.
L’élève officier n’a pas fait confiance à son jugement initial et a suivi l’instruction pour continuer à la faire tourner.
- Il n'était pas au courant de la position correcte du dispositif d'urgence et les instructions du matelot AB avaient entraîné une confusion.
-
Qu'ont-ils appris?
S'assurer que tous les ouvriers sont formés à cette opération et sont pleinement conscients des risques et des mesures d'atténuation.
Élaborer une évaluation des risques pour cette tâche. Spécifier le nombre minimum de personnes requises pour effectuer ce travail en toute sécurité.
S'assurer de la pertinence de la maintenance et de la réparation des câbles, des poulies, des verrous de treuils et des poignées.
S'assurer que toutes les instructions sont claires et correctes.
-
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Qu’aurait dû faire l’élève officier lorsque les instructions reçues allaient à l'encontre de son jugement ?
Comment la corrosion et les défauts de conception des poulies auraient-ils pu être identifiés et réparés ?
Faites-vous une évaluation des risques avant d’exécuter vos tâches ?
- Si non, quelles sont les exceptions et pourquoi ?
Quelles vérifications effectuez-vous avant de commencer à travailler ?
Ajouter à l'écran d'accueil
Titre contenu
Select existing category:
Titre contenu
Nouvelle collection
Modifier la collection
Qu'est-ce qui s'est passé?
Un matelot (AB) et un élève officier inexpérimenté fermaient des volets d'aération.
Chaque ouvrier fermait un volet d'aération en enroulant les poignées dans le sens antihoraire.
L'élève officier n'a plus senti de contrepoids sur la poignée de sa manivelle et a constaté que le volet d'aération était fermé.
Le matelot AB a demandé à l'élève officier de continuer à faire tourner la poignée.
Comme l’élève officier tournait la poignée dans le sens antihoraire, le volet d’aération a commencé à se soulever.
L’élève officier a senti le poids dans la poignée et a accidentellement laissé filer.
La poignée a tourné dans le sens horaire et s’est détachée, étant projetée en l’air et heurtant le matelot AB au tibia droit.
Le matelot AB a eu des coupures et la jambe fracturée.
Il a été évacué par hélicoptère pour traitement à terre.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Maintenance insuffisant des câbles, des poulies, des verrouillages de treuils et des poignées :
- Le levier de déverrouillage d'urgence était en mauvaise position.
- Le mécanisme de fixation de la poignée de manivelle était médiocre.
- Les verrous de sécurité étaient bloqués en position ouverte à cause d'une poulie corrodée coinçant les câbles de verrouillage.
- Erreur de conception - deux câbles de verrouillage traversaient la poulie dans un espace réduit, provoquant leur coincement.
- L’enfoncement peu profond et la vis à oreilles utilisée pour fixer la poignée n'étaient pas correctement fixés (voir image).
Aucune évaluation des risques écrite pour l'opération. Le risque n'avait pas été pleinement évalué et était considéré comme tolérable.
La porte de l’enceinte du ventilateur était cadenassée suite à un appel du port - il n'y avait pas de moyen visuel pour vérifier que les volets étaient fermés.
L’élève officier n’a pas fait confiance à son jugement initial et a suivi l’instruction pour continuer à la faire tourner.
- Il n'était pas au courant de la position correcte du dispositif d'urgence et les instructions du matelot AB avaient entraîné une confusion.
Qu'ont-ils appris?
S'assurer que tous les ouvriers sont formés à cette opération et sont pleinement conscients des risques et des mesures d'atténuation.
Élaborer une évaluation des risques pour cette tâche. Spécifier le nombre minimum de personnes requises pour effectuer ce travail en toute sécurité.
S'assurer de la pertinence de la maintenance et de la réparation des câbles, des poulies, des verrous de treuils et des poignées.
S'assurer que toutes les instructions sont claires et correctes.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Qu’aurait dû faire l’élève officier lorsque les instructions reçues allaient à l'encontre de son jugement ?
Comment la corrosion et les défauts de conception des poulies auraient-ils pu être identifiés et réparés ?
Faites-vous une évaluation des risques avant d’exécuter vos tâches ?
- Si non, quelles sont les exceptions et pourquoi ?
Quelles vérifications effectuez-vous avant de commencer à travailler ?
Deux membres d'équipage étaient sur le pont supérieur en train de fermer des volets d’aération. Une des poignées de manivelle a été trop tournée, s’est détachée et a frappé l'un des membres d'équipage, le blessant gravement à la jambe.
