-
O que aconteceu?
Um marinheiro competente (AB) e um cadete inexperiente fechavam as abas de ventilação.
Cada trabalhador fechou um respiradouro, girando as alças no sentido anti-horário.
O cadete não sentiu mais nenhum contrapeso em sua manivela e comunicou que sua ventilação estava fechada.
O AB pediu ao cadete para verificar, continuando a girar a manivela.
Enquanto o cadete continuava girando no sentido anti-horário, ele começou a levantar a aba de ventilação.
O cadete sentiu peso na manivela e acidentalmente a soltou.
A manivela girou no sentido horário e a manivela se soltou, voando pelo ar, atingindo AB em sua canela direita.
AB recebeu cortes na pele e fraturou a perna.
Ele foi evacuado de helicóptero para tratamento em terra.
-
Por que isso aconteceu?
Manutenção inadequada de fios, polias, travas de guinchos e manivelas:
- A alavanca de liberação de emergência estava na posição errada.
- O mecanismo de fixação da manivela estava ruim.
- As travas de segurança foram presas abertas devido a uma roldana corroída prendendo os fios da fechadura.
- Falha de projeto - dois fios de bloqueio estavam passando pela polia com espaço limitado, fazendo com que ficassem presos.
- A indentação rasa e o parafuso da porca borboleta usados para prender o cabo não foram fixados corretamente (veja a imagem).
Nenhuma avaliação de risco por escrito para a operação. O risco não foi totalmente avaliado e foi considerado tolerável.
A porta da casa de ventilação foi trancada com cadeado após uma chamada de bombordo - não havia maneira visual de verificar se as abas estavam fechando.
O cadete não confiou em seu julgamento inicial e seguiu as instruções para continuar girando.
- Ele não estava ciente da posição adequada da liberação de emergência e ficou confuso com as instruções de AB.
-
O que eles aprenderam?
Certifique-se de que todos os trabalhadores são treinados nesta operação e estão totalmente cientes dos riscos e medidas de mitigação.
Desenvolva uma avaliação de risco para esta tarefa. Especifique o pessoal mínimo necessário para fazer o trabalho com segurança.
Garanta a manutenção e o reparo adequados dos fios, polias, travas e manivelas dos guinchos.
Certifique-se de que todas as instruções sejam claras e corretas.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que o cadete deveria ter feito quando as instruções foram contra seu julgamento?
Como a polia corroída e a falha de projeto puderam ser identificadas e consertadas?
Você faz uma avaliação de risco antes de todas as suas tarefas?
- Se não, quais são as exceções e por quê?
Que verificações você realiza antes de começar a trabalhar?
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O que aconteceu?
Um marinheiro competente (AB) e um cadete inexperiente fechavam as abas de ventilação.
Cada trabalhador fechou um respiradouro, girando as alças no sentido anti-horário.
O cadete não sentiu mais nenhum contrapeso em sua manivela e comunicou que sua ventilação estava fechada.
O AB pediu ao cadete para verificar, continuando a girar a manivela.
Enquanto o cadete continuava girando no sentido anti-horário, ele começou a levantar a aba de ventilação.
O cadete sentiu peso na manivela e acidentalmente a soltou.
A manivela girou no sentido horário e a manivela se soltou, voando pelo ar, atingindo AB em sua canela direita.
AB recebeu cortes na pele e fraturou a perna.
Ele foi evacuado de helicóptero para tratamento em terra.
Por que isso aconteceu?
Manutenção inadequada de fios, polias, travas de guinchos e manivelas:
- A alavanca de liberação de emergência estava na posição errada.
- O mecanismo de fixação da manivela estava ruim.
- As travas de segurança foram presas abertas devido a uma roldana corroída prendendo os fios da fechadura.
- Falha de projeto - dois fios de bloqueio estavam passando pela polia com espaço limitado, fazendo com que ficassem presos.
- A indentação rasa e o parafuso da porca borboleta usados para prender o cabo não foram fixados corretamente (veja a imagem).
Nenhuma avaliação de risco por escrito para a operação. O risco não foi totalmente avaliado e foi considerado tolerável.
A porta da casa de ventilação foi trancada com cadeado após uma chamada de bombordo - não havia maneira visual de verificar se as abas estavam fechando.
O cadete não confiou em seu julgamento inicial e seguiu as instruções para continuar girando.
- Ele não estava ciente da posição adequada da liberação de emergência e ficou confuso com as instruções de AB.
O que eles aprenderam?
Certifique-se de que todos os trabalhadores são treinados nesta operação e estão totalmente cientes dos riscos e medidas de mitigação.
Desenvolva uma avaliação de risco para esta tarefa. Especifique o pessoal mínimo necessário para fazer o trabalho com segurança.
Garanta a manutenção e o reparo adequados dos fios, polias, travas e manivelas dos guinchos.
Certifique-se de que todas as instruções sejam claras e corretas.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que o cadete deveria ter feito quando as instruções foram contra seu julgamento?
Como a polia corroída e a falha de projeto puderam ser identificadas e consertadas?
Você faz uma avaliação de risco antes de todas as suas tarefas?
- Se não, quais são as exceções e por quê?
Que verificações você realiza antes de começar a trabalhar?
Dois tripulantes estavam no convés superior fechando as abas de ventilação. Uma das manivelas foi girada demais, desprendeu-se e atingiu um dos tripulantes, ferindo gravemente sua perna.