Pemegang kepak pengudaraan tercabut, mencederakan seorang anak kapal dengan parah

Seorang anak kapal berpengalaman (AB) dan kadet tidak berpengalaman sedang menutup kepak pengudaraan.

Setiap seorang menutup bolong, memutarkan pemegang arah lawan jam.

Kadet berasa tiada lagi beban pada pemegang engkolnya dan memberitahu bolongnya telah tertutup.

AB meminta kadet itu memeriksa dengan terus memusingkan pemegang itu.

Semasa kadet memusingkan arah lawan jam, ia mula menaikkan kepak bolong.

Kadet berasa berat pada pemegang dan melepaskannya dengan tidak sengaja.

Pemegang itu berputar mengikut arah jam, dan pemegang engkol tercabut, terbang ke udara, terlanggar AB pada tulang keringnya.

AB mengalami luka pada kulit dan patah kaki.

Dia telah dikeluarkan dengan helikopter untuk rawatan di daratan.

Penyelenggaraan wayar, takal, kekunci winch dan pemegang tidak mencukupi:

• Tuas pelepas kecemasan berada di kedudukan yang salah.
• Mekanisma pengikat batang engkol tidak bagus.
• Kunci keselamatan tersekat kerana kili yang terkakis memerangkap wayar kunci.
• Kecacatan reka bentuk – dua wayar kunci yang melalui kili dengan ruang terhad, menyebabkan mereka tersekat.
• Lekukan cetek dan skru wingnut yang digunakan untuk mengikat pemegang tidak dipasang dengan betul (lihat imej).

Tiada penilaian risiko bertulis untuk operasi ini. Risiko tidak dinilai sepenuhnya dan dianggapkan boleh diterima.

Pintu rumah bolong di kunci dengan kunci pad di pelabuhan singgahan – tiada kaedah visual untuk memeriksa sama ada kepak telah tertutup.

Kadet itu tidak mempercayai gerak hatinya dan mengikut arahan untuk terus membuat pusingan.

• Dia tidak menyedari kedudukan betul pelepasan kecemasan dan telah keliru dengan arahan AB.

Memastikan semua pekerja dilatih dalam operasi ini dan menyedari risiko dan langkah pencegahan sepenuhnya.

Hasilkan penilaian risiko untuk tugas ini. Nyatakan jumlah pekerja minimum yang diperlukan untuk melakukan kerja dengan selamat.

Memastikan penyelenggaraan dan pembaikan wayar, takal, kekunci winch dan pemegang yang bersesuaian.

Memastikan semua arahan jelas dan betul.

Apakah yang harus kadet lakukan apabila arahan bertentangan dengan penilainya sendiri?

Bagaimana kili yang terkakis dan kecacatan reka bentuk dikenal pasti dan diperbaiki?

Adakah anda melakukan penilaian risiko sebelum melakukan semua tugasan anda?

• Jika tidak, apakah pengecualiannya dan kenapa?

Apakah pemeriksaan yang anda lakukan sebelum memulakan kerja anda?