Entlüftungsklappengriff löst sich und verletzt Besatzungsmitglied schwer

Was ist passiert?

Ein erfahrener Seemann und ein unerfahrener Kadett schlossen die Entlüftungsklappen.
Beide Arbeiter schlossen jeweils eine Entlüftung, indem sie den Griff linksherum drehten.
Der Kadett spürte keinen Widerstand mehr an seinem Kurbelgriff und teilte mit, dass seine Entlüftungsöffnung geschlossen war.
Der Seemann sagte zum Kadetten, er solle dies überprüfen, indem er den Griff weiterdreht.
Beim (linksherum) Weiterdrehen hob sich die Lüftungsklappe.
Der Kadett spürte Gewicht im Griff und ließ versehentlich los.
Der Griff drehte sich im Uhrzeigersinn und der Kurbelgriff löste sich, flog durch die Luft und traf den erfahrenen Seemann am rechten Schienbein.
Der Seemann erlitt Schnittverletzungen und einen Beinbruch.
Er wurde per Hubschrauber zur Behandlung auf das Festland gebracht.
Warum ist das passiert?
Unsachgemäße Wartung von Kabeln, Seilrollen, Windensperrvorrichtungen und Griffen:
- Not-Auslösehebel war in der falschen Position.
- Sicherungsmechanismus des Kurbelgriffs war schadhaft.
- Sicherheitssperren waren im geöffneten Zustand blockiert, weil eine korrodierte Laufrolle die Sicherungsdrähte blockiert hatte.
- Konstruktionsfehler – zwei Sicherungsdrähte verliefen durch die Rolle, in der nicht ausreichend Platz war. Die Drähte blieben stecken.
- Flache Vertiefung, außerdem war die Flügelmutter der Schraube, mit der der Griff gesichert wurde, nicht ordnungsgemäß gesichert (siehe Abbildung).
Keine schriftliche Risikobewertung für den Vorgang. Das Risiko war nicht vollständig bewertet worden; es wurde als unbedenklich betrachtet.
Die Tür des Entlüftungsraums war nach einem Hafenbesuch mit einem Sicherheitsschloss gesichert worden – visuell konnte nicht überprüft werden, ob die Klappen schlossen.
Der Kadett vertraute seiner ursprünglichen Einschätzung nicht und folgte der Anweisung, weiterzudrehen.
- Er war sich der richtigen Position des Nothebels nicht bewusst, und die Anweisung des Seemanns hatte ihn verwirrt.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?

Darauf achten, dass alle Arbeiter in dieser Aufgabe geschult und sich der Risiken bewusst sind und Maßnahmen zur Minimierung der Risiken kennen.
Eine Risikobewertung für diese Aufgabe erarbeiten. Angeben, wie viele Personen mindestens erforderlich sind, um die Aufgabe sicher ausführen zu können.
Ordnungsgemäße Wartung und Reparatur der Drähte, Seilrollen, Windensperrvorrichtungen und Griffe sicherstellen.
Darauf achten, dass alle Anweisungen klar und richtig sind.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Was hätte der Kadett tun sollen, als die Anweisung gegen seine Einschätzung formuliert wurde?
Wie hätten die korrodierte Seilrolle und der Konstruktionsfehler festgestellt und gerichtet werden können?
Führen Sie vor allen Ihren Aufgaben eine Risikobewertung durch?
- Wenn nicht, wo machten Sie eine Ausnahme und warum?
Welche Prüfungen führen Sie vor Beginn der Arbeit durch?