Hendel van ventilatieklep komt los, waardoor bemanningslid ernstig gewond raakt

Wat gebeurde er?

Een ervaren zeeman en een onervaren cadet waren de ventilatiekleppen aan het sluiten.
Elke medewerker sloot een ventilatieopening en draaide de hendels tegen de klok in.
De cadet voelde geen tegengewicht meer op zijn slingerhendel en gaf door dat zijn ventilatieopening gesloten was.
De zeeman vroeg de cadet om dit te controleren door aan de hendel te blijven draaien.
Terwijl de cadet tegen de klok in bleef draaien, begon hij de ventilatieklep omhoog te bewegen.
De cadet voelde gewicht in de handgreep en liet per ongeluk los.
De hendel draaide met de klok mee en de slingerhendel kwam los, vloog door de lucht en raakte de zeeman op zijn rechterscheenbeen.
De zeeman liet snijwonden op en brak zijn been.
Hij werd per helikopter geëvacueerd voor behandeling aan wal.
Waarom gebeurde het?
Onvoldoende onderhoud van kabels, katrolschijven, lieren, sloten en hendels:
- De noodontgrendelingshendel stond in de verkeerde positie.
- Het bevestigingsmechanisme van de slingerhendel was slecht.
- Veiligheidssloten bleven vastzitten doordat een gecorrodeerde schijf de vergrendelingsdraden blokkeerde.
- Ontwerpfout – er liepen twee vergrendelingsdraden door de schijf heen met beperkte ruimte, waardoor ze vast kwamen te zitten.
- Ondiepe inkeping en vleugelmoerschroef om het handvat vast te zetten zaten niet goed vast (zie afbeelding).
Geen schriftelijke risicobeoordeling voor de werkzaamheden. Het risico was niet volledig beoordeeld en werd aanvaardbaar geacht.
Op de deur van de ventilatiebehuizing zat een hangslot na een havenbezoek – er was geen visuele manier om te controleren of de kleppen sloten.
De cadet vertrouwde niet op zijn eerste oordeel en volgde de instructie om te blijven draaien.
- Hij was zich niet bewust van de juiste positie van de noodontgrendeling en raakte in de war door de instructies van de ervaren zeeman.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Zorg ervoor dat alle medewerkers getraind zijn in deze handeling en volledig op de hoogte zijn van de risico's en risicobeperkende maatregelen.
Stel een risicobeoordeling op voor dit werk. Geef aan hoeveel personeel er minimaal nodig is om het werk veilig uit te voeren.
Zorg voor goed onderhoud en reparatie van de draden, schijven, lieren, sloten en hendels.
Zorg ervoor dat alle instructies duidelijk en correct zijn.
Stel uzelf of uw team de vraag
Wat had de cadet moeten doen toen de instructies tegen zijn oordeel ingingen?
Hoe hadden de gecorrodeerde schijf en de ontwerpfout vastgesteld en hersteld kunnen worden?
Voert u een risicobeoordeling uit voor al uw werkzaamheden?
- Zo niet, wat zijn de uitzonderingen en waarom?
Welke controles voert u uit voordat u met werk begint?

Gepubliceerd op 06/11/23 127 Views

Twee bemanningsleden waren op het bovendek om de ventilatiekleppen te sluiten. Een van de slingerhendels was te ver gedraaid, kwam los en raakte een van de bemanningsleden waardoor hij ernstig gewond raakte aan zijn been.

Met dank aan IMCA