Se desprende la manivela de una trampilla de ventilación, lesionando gravemente a un tripulante

¿Qué sucedió?

Un marinero capacitado (AB, por sus siglas en inglés) y un cadete sin experiencia estaban cerrando las trampillas de ventilación.
Cada trabajador cerró una trampilla, girando las manivelas en el sentido contrario a las agujas del reloj.
El cadete ya no sintió más contrapeso en su manivela, e informó a su compañero de que su trampilla estaba cerrada.
El AB le pidió al cadete que se asegurara, y que para ello siguiera girando la manivela.
A medida que el cadete siguió rotando la manivela en el sentido contrario a las agujas del reloj, la trampilla se empezó a levantar.
El cadete sintió peso en la manivela, y por error la soltó.
La manivela giró en el sentido de las agujas del reloj y se desprendió volando por los aires, golpeando la espinilla derecha del AB.
El AB se hizo cortes en la piel y se fracturó la pierna.
Lo trasladaron en helicóptero, para recibir tratamiento en tierra.
¿Por qué sucedió?
Mantenimiento poco adecuado de los cables, poleas, malacates, cierres y manivelas:
- La palanca de emergencia estaba en la posición incorrecta.
- El mecanismo de aseguramiento de la manivela de rotación era poco adecuado.
- Los cierres de seguridad estaban obstruidos, porque una polea con corrosión dejaba atrapados los cables del cierre.
- Errores de diseño: dos cables pasaban por una polea con muy poco espacio, haciendo que se quedaran atrapados.
- La hendidura de poca profundidad y la tuerca de mariposa que se utilizaron para asegurar la manivela no estaban bien asegurados (ver imagen).
No se llevó a cabo una evaluación de riesgos por escrito para la operación. No se evalúo completamente el riesgo, y se consideró tolerable.
La puerta de la sala de ventilación estaba cerrada con candado, después de una parada en puerto; no había forma de comprobar visualmente que las trampillas se estaban cerrando.
El cadete no se fio de su evaluación inicial, y siguió las instrucciones de continuar girando la manivela.
- No conocía la posición correcta de salida de emergencia, y las instrucciones del AB lo confundieron.
¿Qué han aprendido?

Asegurarse de que todos los trabajadores han recibido la formación necesaria para esta operación, y conozcan bien todos los riesgos y las medidas de mitigación.
Desarrollar una evaluación de riesgos para esta tarea. Especificar el número de personas que como mínimo se requiere para poder realizar la tarea con seguridad.
Garantizar que se realice un mantenimiento y reparación adecuado de los cables, poleas, malacates, cierres y manivelas.
Asegurarse de que todas las instrucciones sean claras y correctas.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué debería haber hecho el cadete, al recibir instrucciones contrarias a lo que él creía oportuno?
¿Cómo podrían haberse identificado y corregido la polea con corrosión y el defecto de diseño?
¿Llevas a cabo una evaluación de riesgos antes de cada una de tus tareas?
- Si no, ¿cuáles son las excepciones y por qué?
¿Qué comprobaciones realizas antes de iniciar los trabajos?

Fecha de publicación 06/01/22 343 Visitas

Dos tripulantes estaban en la cubierta superior, cerrando trampillas de ventilación. Una de las manivelas se sobre giró, se desprendió y le dio a uno de los tripulantes, hiriéndole gravemente la pierna.

Cortesía de IMCA