ベントフラップのハンドルが外れ、一人のクルーが重傷

何が起こったのですか？

一人の熟練船員（AB）と経験が浅い見習い生が、ベントフラップを閉めていました。

それぞれの作業員が、ハンドルを反時計方向に回してベントを閉めました。

クランクハンドルのカウンタウエイトがなくなったと思ったため、見習生はベントが閉まっていると連絡しました。

ハンドルを回し続けて点検するよう、AB が見習生に言いました。

見習生がハンドルを左に回し続けたところ、ベントフラップが上がってきました。

見習生は、ハンドルにウエイトを感じたため、誤って手を離してしまいました。

ハンドルが時計方向に回ってクランクハンドルが外れて空中に飛び、AB の右向こうずねに接触しました。

AB は皮膚に切り傷を負い、脚の骨にヒビが入る怪我を負いました。

治療のため、ヘリコプターで陸まで搬送されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

以下の通り、ワイヤ、滑車輪、巻き上げ機、およびハンドルのメンテナンスが適切ではありませんでした。

非常リリースレバーの位置が間違っていました。
クランクハンドルの安全構造が不適切でした。
滑車輪が腐食してロックワイヤがこれに引っかかったため、安全ロックが開いたままになっていました。
設計上の欠陥　狭い滑車輪にワイヤが二本通っていたため、ここに引っかかったのです。
凹みが浅く、ハンドル固定のために使用したウイングナットスクリューが適切に固定されていませんでした（写真参照）。

本作業に関するリスク評価が文書化されていません。本リスクは完全に評価されておらず、許容範囲にあると考えられていました。

寄港後、ベントハウスのドアに錠が掛かっていた。フラップが閉じているか、目視点検が可能ではありませんでした。

見習生は、最初の判断に自信がなく、回し続けよという指示に従いました。

非常リリースレバーの正しい位置がどこかわからず、AB からの指示で思考が混乱してしまいました。

彼らは何を学びましたか？

本作業について作業員全員が訓練を受けていること、リスクとその削減対策をしっかりと認識していることを確認します。

本タスクについて、リスク評価を策定します。本作業を安全に行うのに最低何人必要ですか？

ワイヤ、滑車輪、巻き上げ機、およびハンドルのメンテナンスと修理が適切であることを確認します。

すべての指示が明瞭で正しいことを確認します。

浅い凹みは、ウイングナットスクリューの位置としっかり合っていなければなりません。

自問自答するか、クルーに質問してください

受けた指示が自分の判断と異なった時に、見習生は何をすべきでしたか？

腐食した滑車輪と設計上の欠陥は、どのように識別し修正すべきでしたか？

すべての作業に対して、開始前にリスク評価を行なっていますか？

行なっていない場合、どういった例外がありますか？それはなぜですか？

作業前に、どのような点検を行っていますか？

何が起こったのですか？

一人の熟練船員（AB）と経験が浅い見習い生が、ベントフラップを閉めていました。
それぞれの作業員が、ハンドルを反時計方向に回してベントを閉めました。
クランクハンドルのカウンタウエイトがなくなったと思ったため、見習生はベントが閉まっていると連絡しました。
ハンドルを回し続けて点検するよう、AB が見習生に言いました。
見習生がハンドルを左に回し続けたところ、ベントフラップが上がってきました。
見習生は、ハンドルにウエイトを感じたため、誤って手を離してしまいました。
ハンドルが時計方向に回ってクランクハンドルが外れて空中に飛び、AB の右向こうずねに接触しました。
AB は皮膚に切り傷を負い、脚の骨にヒビが入る怪我を負いました。
治療のため、ヘリコプターで陸まで搬送されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
以下の通り、ワイヤ、滑車輪、巻き上げ機、およびハンドルのメンテナンスが適切ではありませんでした。
- 非常リリースレバーの位置が間違っていました。
- クランクハンドルの安全構造が不適切でした。
- 滑車輪が腐食してロックワイヤがこれに引っかかったため、安全ロックが開いたままになっていました。
- 設計上の欠陥　狭い滑車輪にワイヤが二本通っていたため、ここに引っかかったのです。
- 凹みが浅く、ハンドル固定のために使用したウイングナットスクリューが適切に固定されていませんでした（写真参照）。
本作業に関するリスク評価が文書化されていません。本リスクは完全に評価されておらず、許容範囲にあると考えられていました。
寄港後、ベントハウスのドアに錠が掛かっていた。フラップが閉じているか、目視点検が可能ではありませんでした。
見習生は、最初の判断に自信がなく、回し続けよという指示に従いました。
- 非常リリースレバーの正しい位置がどこかわからず、AB からの指示で思考が混乱してしまいました。
彼らは何を学びましたか？

本作業について作業員全員が訓練を受けていること、リスクとその削減対策をしっかりと認識していることを確認します。
本タスクについて、リスク評価を策定します。本作業を安全に行うのに最低何人必要ですか？
ワイヤ、滑車輪、巻き上げ機、およびハンドルのメンテナンスと修理が適切であることを確認します。
すべての指示が明瞭で正しいことを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください
受けた指示が自分の判断と異なった時に、見習生は何をすべきでしたか？
腐食した滑車輪と設計上の欠陥は、どのように識別し修正すべきでしたか？
すべての作業に対して、開始前にリスク評価を行なっていますか？
- 行なっていない場合、どういった例外がありますか？それはなぜですか？
作業前に、どのような点検を行っていますか？