供電裝置同時關閉後，火炬總管發生反向燃燒

發生了什麼?

在一個火炬區，控制室操作員透過閉路電視（CCTV）注意到火炬脈衝。

海事技術人員報告了來自同一地點的巨響（大約在注意到脈衝的同一時間）。

現場操作員調查並注意到A火炬區的濕氣流道出現不規則的活動。

不久，同一操作員報告了火炬區濕氣公共總管上的熱管道。

應急響應協議啟動。透過從酸性氣體焚燒爐中轉移濕二氧化碳，火炬總管中的反向燃燒被撲滅。

濕氣公共火炬總管的噴漆起泡。

無人受傷、也沒有出現密封失效或帶來環境影響。

用於程式化邏輯控制器輸入/輸出（PLC I/O）模組的兩個 24VDC 冗餘電源裝置均關閉。

忽略了微弱的信號，如輕微的火炬活動不規則現象（發生在較大的脈衝和爆燃噪音前 27 小時）。

分級閥打開失效時該作何反應，工藝操作指南沒有說明。

操作員檢查表沒有包括分級閥位置或鼓風機狀態的行專案。

之前的危險分析認為兩個電源裝置不太可能同時發生故障。

他們學到了什麼？

作業人員不應忽視警告信號——無論看起來多麼不值一提。

確保工人知道該對微弱信號作何反應。

確保警告系統到位並充分運行（電源故障警報、遠端閥門指示器、操作員巡查等）。

注意設備故障會帶來的後果（以及多個系統同時發生故障可能帶來的後果）。

他們可以採取哪些不同的做法？

你有沒有忽視過警告指標/關鍵警報？為什麼會這麼做？

如何避免自己和團隊忽視小警告指標/警報？

對於不是自己設計的關鍵系統，你了解多少？

如何更新警告系統，以防止發生重大事故？如何改進？

發生了什麼?

在一個火炬區，控制室操作員透過閉路電視（CCTV）注意到火炬脈衝。
海事技術人員報告了來自同一地點的巨響（大約在注意到脈衝的同一時間）。
現場操作員調查並注意到A火炬區的濕氣流道出現不規則的活動。
不久，同一操作員報告了火炬區濕氣公共總管上的熱管道。
應急響應協議啟動。透過從酸性氣體焚燒爐中轉移濕二氧化碳，火炬總管中的反向燃燒被撲滅。
濕氣公共火炬總管的噴漆起泡。
無人受傷、也沒有出現密封失效或帶來環境影響。
為什麼發生?
用於程式化邏輯控制器輸入/輸出（PLC I/O）模組的兩個 24VDC 冗餘電源裝置均關閉。
- 這意味著濕氣系統分級閥沒能按照設計「打開」，A火炬區鼓風機跳閘。
- 這使得火炬總管壓力降至中或略微負值，導致發生反向燃燒。
- 斷電影響了PLC I/O 機架與分散式控制系統（DCS）的通訊——它顯示為正常狀態。
忽略了微弱的信號，如輕微的火炬活動不規則現象（發生在較大的脈衝和爆燃噪音前 27 小時）。
分級閥打開失效時該作何反應，工藝操作指南沒有說明。
操作員檢查表沒有包括分級閥位置或鼓風機狀態的行專案。
之前的危險分析認為兩個電源裝置不太可能同時發生故障。

他們學到了什麼？

作業人員不應忽視警告信號——無論看起來多麼不值一提。

確保工人知道該對微弱信號作何反應。

確保警告系統到位並充分運行（電源故障警報、遠端閥門指示器、操作員巡查等）。

注意設備故障會帶來的後果（以及多個系統同時發生故障可能帶來的後果）。