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¿Qué sucedió?
En la planta de antorcha, el operador de la sala de control vio unas llamaradas en la antorcha a través del sistema de vídeo vigilancia de circuito cerrado (CCTV).
Los técnicos marinos informaron de que oían ruidos fuertes que venían del mismo lugar (más o menos al mismo tiempo en el que se vieron las llamas).
El operador de campo lo investigó, y vio que había actividad irregular en las tuberías de alimentación de gas húmedo en la planta de antorcha A.
Poco después, el mismo operador informó de la existencia de tuberías calientes en el colector de gas húmedo de la antorcha.
Se iniciaron los protocolos de respuesta de emergencia. El incendio del colector de la antorcha se extinguió reconduciendo el CO2 húmedo de forma que no entrara a la unidad de incineración de gas ácido.
Se formaron ampollas en la pintura del colector de gas húmedo a la antorcha.
Los trabajadores no sufrieron lesiones, ni se dio una pérdida de contención ni impacto ambiental.
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¿Por qué sucedió?
Se pararon las dos fuentes de alimentación redundantes de 24 VDC utilizadas para los módulos de entrada/salida del controlador lógico programable (PLC I/O).
- Esto significa que las válvulas por etapas del sistema de gas húmedo fallaron en posición "abierta", y que la soplante de la planta de antorchas A saltó.
- Esto redujo la presión del colector de antorcha a un nivel neutro o ligeramente negativo, lo cual permitió que la llama retrocediera.
- La falta de suministro eléctrico afectó la comunicación del PLC I/O con el sistema de control distribuido (DCS); indicaba que el estado era normal.
Se ignoraron pequeñas señales, como irregularidades leves de la antorcha (27 horas antes de las mayores llamaradas y de que se oyera el ruido de la deflagración).
Las directrices operativas de proceso no contemplaban la respuesta en caso de que las válvulas por etapas fallaran en posición abierta.
La hoja de ronda del operador no incluía partidas para la posición de la válvula por etapas o el estado de la soplante.
Un análisis de riesgos realizado previamente consideró que era poco probable que las dos unidades de alimentación fallaran simultáneamente.
-
¿Qué han aprendido?
El personal NO debería ignorar las señales de alarma, por pequeñas que parezcan.
Asegurarse de que los trabajadores conocen bien cómo actuar ante pequeñas señales.
Asegurarse de que los sistemas de alarma estén implementados y plenamente operativos (alarmas de fallo de alimentación, indicadores de válvulas remotas, rondas de operadores, etc.).
Ser conscientes de las consecuencias del fallo de equipos (y lo que podría ocurrir si fallan más sistemas simultáneamente).
-
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué podrían haber hecho de otra forma?
¿Alguna vez has ignorado una señal de alarma/alarma crítica? ¿Por qué fue?
¿Cómo puedes evitar que tú o tu equipo ignore las pequeñas señales de peligro/alarmas?
¿Cómo de bien entiendes los sistemas críticos que no has diseñado tú mismo?
- ¿Deberían realizarse verificaciones adicionales en estos sistemas? En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
¿Cómo actualizamos nuestros sistemas de alarma para evitar incidentes importantes? ¿Cómo podemos mejorar?
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¿Qué sucedió?
En la planta de antorcha, el operador de la sala de control vio unas llamaradas en la antorcha a través del sistema de vídeo vigilancia de circuito cerrado (CCTV).
Los técnicos marinos informaron de que oían ruidos fuertes que venían del mismo lugar (más o menos al mismo tiempo en el que se vieron las llamas).
El operador de campo lo investigó, y vio que había actividad irregular en las tuberías de alimentación de gas húmedo en la planta de antorcha A.
Poco después, el mismo operador informó de la existencia de tuberías calientes en el colector de gas húmedo de la antorcha.
Se iniciaron los protocolos de respuesta de emergencia. El incendio del colector de la antorcha se extinguió reconduciendo el CO2 húmedo de forma que no entrara a la unidad de incineración de gas ácido.
Se formaron ampollas en la pintura del colector de gas húmedo a la antorcha.
Los trabajadores no sufrieron lesiones, ni se dio una pérdida de contención ni impacto ambiental.
¿Por qué sucedió?
Se pararon las dos fuentes de alimentación redundantes de 24 VDC utilizadas para los módulos de entrada/salida del controlador lógico programable (PLC I/O).
- Esto significa que las válvulas por etapas del sistema de gas húmedo fallaron en posición "abierta", y que la soplante de la planta de antorchas A saltó.
- Esto redujo la presión del colector de antorcha a un nivel neutro o ligeramente negativo, lo cual permitió que la llama retrocediera.
- La falta de suministro eléctrico afectó la comunicación del PLC I/O con el sistema de control distribuido (DCS); indicaba que el estado era normal.
Se ignoraron pequeñas señales, como irregularidades leves de la antorcha (27 horas antes de las mayores llamaradas y de que se oyera el ruido de la deflagración).
Las directrices operativas de proceso no contemplaban la respuesta en caso de que las válvulas por etapas fallaran en posición abierta.
La hoja de ronda del operador no incluía partidas para la posición de la válvula por etapas o el estado de la soplante.
Un análisis de riesgos realizado previamente consideró que era poco probable que las dos unidades de alimentación fallaran simultáneamente.
¿Qué han aprendido?
El personal NO debería ignorar las señales de alarma, por pequeñas que parezcan.
Asegurarse de que los trabajadores conocen bien cómo actuar ante pequeñas señales.
Asegurarse de que los sistemas de alarma estén implementados y plenamente operativos (alarmas de fallo de alimentación, indicadores de válvulas remotas, rondas de operadores, etc.).
Ser conscientes de las consecuencias del fallo de equipos (y lo que podría ocurrir si fallan más sistemas simultáneamente).
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué podrían haber hecho de otra forma?
¿Alguna vez has ignorado una señal de alarma/alarma crítica? ¿Por qué fue?
¿Cómo puedes evitar que tú o tu equipo ignore las pequeñas señales de peligro/alarmas?
¿Cómo de bien entiendes los sistemas críticos que no has diseñado tú mismo?
- ¿Deberían realizarse verificaciones adicionales en estos sistemas? En caso afirmativo, ¿de qué tipo?
¿Cómo actualizamos nuestros sistemas de alarma para evitar incidentes importantes? ¿Cómo podemos mejorar?
Se observaron llamaradas en la antorcha y se oyeron ruidos fuertes en dicha planta. El personal fue a investigar y descubrió que, en el colector de antorcha, había combustión inversa, que se extinguió rápidamente.
