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Qu'est-ce qui s'est passé?
Sur une torche d'un gisement, des pulsations de torches ont été notées par l'opérateur de la salle de commande via une télévision en circuit fermé (CCTV).
Les techniciens de marine ont signalé de forts claquements provenant du même emplacement (en même temps que l’on notait des pulsations).
L’opérateur de terrain a fait une enquête et a noté une activité irrégulière sur les collecteurs de gaz humides de torches sur le gisement A.
Peu de temps après, le même opérateur a signalé des conduites chaudes sur le collecteur de gaz humides de la torche du gisement.
Les protocoles d'intervention d'urgence ont été lancés. Le retour de flamme sur le collecteur de torche s'était éteint en détournant le CO2 humide de l'incinérateur de gaz acide.
Écaillage de la peinture sur le collecteur commun de gaz humides de la torche.
Aucun ouvrier blessé, pas perte de confinement et pas d’impacts sur l'environnement.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les deux alimentations électriques redondantes 24 VDC utilisées pour les modules d’entrée/sortie (PLC I/O) du contrôleur logique programmable se sont arrêtées.
- De ce fait, les vannes du réseau de gaz humides se sont bloquées en position "ouverte" selon leur conception et la soufflante d’extinction de torche A s’est déclenchée.
- De ce fait, la pression du collecteur de torche est devenue neutre ou légèrement négative, ce qui a permis au retour de flamme de se produire.
- La perte d'alimentation a affecté les communications E/S du PLC sur le système de commande distribué (DCS) - il indiquait un état normal.
Les signaux faibles comme de petites irrégularités de torche (27 heures avant que se produisent les pulsations importantes et le bruit provenant de la déflagration) ont été ignorés.
Les directives d'exploitation du procédé ne mentionnaient pas de réaction lorsque les vannes d’arrêt se coinçaient en position ouverte.
La fiche de vérifications de l’opérateur ne mentionnait pas d’indications concernant la position de la vanne d’arrêt ou l'état de la soufflante.
Une analyse antérieure des dangers considérait qu’il était improbable que les deux alimentations PSU soient défaillantes simultanément.
-
Qu'ont-ils appris?
Le personnel ne doit PAS ignorer les signaux d'avertissement - même s’ils peuvent paraître des signaux faibles.
S'assurer que les ouvriers connaissent bien les interventions appropriées en cas de signaux faibles.
Vérifier que les systèmes d'avertissement sont en place et pleinement opérationnels (alarmes de défaillance d'alimentation, indicateurs de vannes à distance, vérifications de l'opérateur, etc.).
Être conscient des conséquences de défaillances d'équipements (et de ce qui pourrait arriver si plusieurs systèmes tombaient en panne simultanément).
-
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Qu'auraient-ils pu faire de manière différente ?
Avez-vous déjà ignoré un panneau d'avertissement/alarme critique ? Pourquoi ?
Comment pouvez-vous vous empêcher vous-même et votre équipe d'ignorer les signaux/alarmes d'avertissements mineurs ?
Comprenez-vous bien les systèmes critiques que vous n'avez pas conçus ?
- Les systèmes devraient-ils faire l’objet de vérifications supplémentaires ? Si oui, de quel type ?
Comment mettre à jour nos systèmes d'alerte pour prévenir les incidents importants ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Sur une torche d'un gisement, des pulsations de torches ont été notées par l'opérateur de la salle de commande via une télévision en circuit fermé (CCTV).
Les techniciens de marine ont signalé de forts claquements provenant du même emplacement (en même temps que l’on notait des pulsations).
L’opérateur de terrain a fait une enquête et a noté une activité irrégulière sur les collecteurs de gaz humides de torches sur le gisement A.
Peu de temps après, le même opérateur a signalé des conduites chaudes sur le collecteur de gaz humides de la torche du gisement.
Les protocoles d'intervention d'urgence ont été lancés. Le retour de flamme sur le collecteur de torche s'était éteint en détournant le CO2 humide de l'incinérateur de gaz acide.
Écaillage de la peinture sur le collecteur commun de gaz humides de la torche.
Aucun ouvrier blessé, pas perte de confinement et pas d’impacts sur l'environnement.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les deux alimentations électriques redondantes 24 VDC utilisées pour les modules d’entrée/sortie (PLC I/O) du contrôleur logique programmable se sont arrêtées.
- De ce fait, les vannes du réseau de gaz humides se sont bloquées en position "ouverte" selon leur conception et la soufflante d’extinction de torche A s’est déclenchée.
- De ce fait, la pression du collecteur de torche est devenue neutre ou légèrement négative, ce qui a permis au retour de flamme de se produire.
- La perte d'alimentation a affecté les communications E/S du PLC sur le système de commande distribué (DCS) - il indiquait un état normal.
Les signaux faibles comme de petites irrégularités de torche (27 heures avant que se produisent les pulsations importantes et le bruit provenant de la déflagration) ont été ignorés.
Les directives d'exploitation du procédé ne mentionnaient pas de réaction lorsque les vannes d’arrêt se coinçaient en position ouverte.
La fiche de vérifications de l’opérateur ne mentionnait pas d’indications concernant la position de la vanne d’arrêt ou l'état de la soufflante.
Une analyse antérieure des dangers considérait qu’il était improbable que les deux alimentations PSU soient défaillantes simultanément.
Qu'ont-ils appris?
Le personnel ne doit PAS ignorer les signaux d'avertissement - même s’ils peuvent paraître des signaux faibles.
S'assurer que les ouvriers connaissent bien les interventions appropriées en cas de signaux faibles.
Vérifier que les systèmes d'avertissement sont en place et pleinement opérationnels (alarmes de défaillance d'alimentation, indicateurs de vannes à distance, vérifications de l'opérateur, etc.).
Être conscient des conséquences de défaillances d'équipements (et de ce qui pourrait arriver si plusieurs systèmes tombaient en panne simultanément).
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Qu'auraient-ils pu faire de manière différente ?
Avez-vous déjà ignoré un panneau d'avertissement/alarme critique ? Pourquoi ?
Comment pouvez-vous vous empêcher vous-même et votre équipe d'ignorer les signaux/alarmes d'avertissements mineurs ?
Comprenez-vous bien les systèmes critiques que vous n'avez pas conçus ?
- Les systèmes devraient-ils faire l’objet de vérifications supplémentaires ? Si oui, de quel type ?
Comment mettre à jour nos systèmes d'alerte pour prévenir les incidents importants ? Comment pouvons-nous améliorer les choses ?
Des retours de flammes et des bruits de claquement ont été notés sur la torche du gisement A. Le personnel a fait une enquête et a découvert que le retour de flammes sur le collecteur de torche s’éteignait rapidement.
