供电装置同时关闭后，火炬总管发生反向燃烧

发生了什么？

在一个火炬区，控制室操作员通过闭路电视（CCTV）注意到火炬脉冲。

海事技术人员报告了来自同一地点的巨响（大约在注意到脉冲的同一时间）。

现场操作员调查并注意到A火炬区的湿气流道出现不规则的活动。

不久，同一操作员报告了火炬区湿气公共总管上的热管道。

应急响应协议启动。通过从酸性气体焚烧炉中转移湿二氧化碳，火炬总管中的反向燃烧被扑灭。

湿气公共火炬总管的喷漆起泡。

无人受伤、也没有出现密封失效或带来环境影响。

为什么会发生这种情况？

用于可编程逻辑控制器输入/输出（PLC I/O）模块的两个 24VDC 冗余电源装置均关闭。

这意味着湿气系统分级阀没能按照设计“打开”，A火炬区鼓风机跳闸。
这使得火炬总管压力降至中或略微负值，导致发生反向燃烧。
断电影响了PLC I/O 机架与分布式控制系统（DCS）的通信——它显示为正常状态。

忽略了微弱的信号，如轻微的火炬活动不规则现象（发生在较大的脉冲和爆燃噪音前 27 小时）。

分级阀打开失效时该作何反应，工艺操作指南没有说明。

操作员检查表没有包括分级阀位置或鼓风机状态的行项目。

之前的危险分析认为两个电源装置不太可能同时发生故障。

他们学到了什么？

工作人员不应忽视警告信号——无论看起来多么不值一提。

确保工人知道该对微弱信号作何反应。

确保警告系统到位并充分运行（电源故障警报、远程阀门指示器、操作员巡查等）。

注意设备故障会带来的后果（以及多个系统同时发生故障可能带来的后果）。

问问自己或团队成员

他们可以采取哪些不同的做法？

你有没有忽视过警告标志/关键警报？为什么会这么做？

如何避免自己和团队忽视小警告标志/警报？

对于不是自己设计的关键系统，你了解多少？

是否应该对这些系统进行进一步的核查？如果是，是哪种类型的核查？

如何更新警告系统，以防止发生重大事故？如何改进？

发生了什么？

在一个火炬区，控制室操作员通过闭路电视（CCTV）注意到火炬脉冲。
海事技术人员报告了来自同一地点的巨响（大约在注意到脉冲的同一时间）。
现场操作员调查并注意到A火炬区的湿气流道出现不规则的活动。
不久，同一操作员报告了火炬区湿气公共总管上的热管道。
应急响应协议启动。通过从酸性气体焚烧炉中转移湿二氧化碳，火炬总管中的反向燃烧被扑灭。
湿气公共火炬总管的喷漆起泡。
无人受伤、也没有出现密封失效或带来环境影响。
为什么会发生这种情况？
用于可编程逻辑控制器输入/输出（PLC I/O）模块的两个 24VDC 冗余电源装置均关闭。
- 这意味着湿气系统分级阀没能按照设计“打开”，A火炬区鼓风机跳闸。
- 这使得火炬总管压力降至中或略微负值，导致发生反向燃烧。
- 断电影响了PLC I/O 机架与分布式控制系统（DCS）的通信——它显示为正常状态。
忽略了微弱的信号，如轻微的火炬活动不规则现象（发生在较大的脉冲和爆燃噪音前 27 小时）。
分级阀打开失效时该作何反应，工艺操作指南没有说明。
操作员检查表没有包括分级阀位置或鼓风机状态的行项目。
之前的危险分析认为两个电源装置不太可能同时发生故障。
他们学到了什么？

工作人员不应忽视警告信号——无论看起来多么不值一提。
确保工人知道该对微弱信号作何反应。
确保警告系统到位并充分运行（电源故障警报、远程阀门指示器、操作员巡查等）。
注意设备故障会带来的后果（以及多个系统同时发生故障可能带来的后果）。
问问自己或团队成员
他们可以采取哪些不同的做法？
你有没有忽视过警告标志/关键警报？为什么会这么做？
如何避免自己和团队忽视小警告标志/警报？
对于不是自己设计的关键系统，你了解多少？
- 是否应该对这些系统进行进一步的核查？如果是，是哪种类型的核查？
如何更新警告系统，以防止发生重大事故？如何改进？