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Was ist passiert?
Auf einem Fackelfeld wurden vom Kontrollraumbediener per Videoüberwachung Fackelpulsationen bemerkt.
Marinetechniker meldeten laute dumpfe Geräusche, die aus derselben Richtung kamen (etwa zu demselben Zeitpunkt, als die Pulsationen bemerkt wurden).
Der Feldbediener untersuchte dies und bemerkte Unregelmäßigkeiten an den Nassgasläufern auf Fackelfeld A.
Kurz danach meldete derselbe Operator heiße Rohrleitungen am gemeinsamen Nassgasverteiler des Fackelfelds.
Notfallmaßnahmen wurden eingeleitet. Die Rückverbrennung in der Fackelleitung wurde gelöscht, indem nasses CO2 von der Sauergas-Verbrennungsanlage umgeleitet wurde.
An der Lackbeschichtung der gemeinsamen Fackelleitung für Nassgas kam es zur Blasenbildung.
Es gab keine Verletzten, keine Produktfreisetzung sowie keine Umweltbelastung.
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Warum ist das passiert?
Die beiden redundanten 24 VDC-Netzteile für die Ein-/Ausgangsmodule der SPS wurden abgeschaltet.
- Dies bedeutete, dass die Umleitventile des Nassgassystems ‚offen’ versagten wie ausgelegt, und das Gebläse von Fackelfeld A löste aus.
- Das reduzierte den Fackelrohrdruck auf neutral oder geringfügig negativ, woraufhin die Rückverbrennung eintreten konnte.
- Der Stromausfall beeinträchtigte die Kommunikation des E/A-Baugruppenträgers der SPS zum Prozessleitsystem – es wurde ein normaler Status angezeigt.
Schwächere Signale wie beispielsweise geringfügige Fackelunregelmäßigkeiten (27 Stunden vor den längeren Pulsationen und dem Geräusch von der Deflagration) wurden ignoriert.
In den Richtlinien zum Prozessbetrieb waren keine Maßnahmen als Reaktion auf das Versagen offener Umleitventile beschrieben.
Das Formblatt für die Bedienerrundgänge enthielt keine Posten für die Position der Umleitventile und den Gebläsestatus.
Eine frühere Risikoanalyse stufte den gleichzeitigen Ausfall von zwei Netzteilen als unwahrscheinlich ein.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Mitarbeiter dürfen Warnsignale NICHT ignorieren – so unbedeutend sie auch aussehen mögen.
Sicherstellen, dass Arbeiter über angemessene Reaktionen auf schwache Signale informiert sind.
Sicherstellen, dass Warnsysteme etabliert und funktionsbereit sind (Stromausfallalarm, Fernanzeige für Ventile, Operator-Runden usw.).
Sich über die Konsequenzen von Equipmentausfällen im Klaren sein (und was passieren kann, wenn mehrere Systeme gleichzeitig ausfallen).
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Was hätte man anders machen können?
Haben Sie je ein Warnsignal / einen kritischen Alarm ignoriert? Warum?
Wie können Sie verhindern, dass Sie und Ihr Team weniger bedeutende Warnzeichen / Alarme ignorieren?
Wie gut kennen Sie sich mit kritischen Systemen aus, die Sie nicht konzipiert haben?
- Sollten die Systeme zusätzlich überprüft werden? Wenn ja, wie?
Wie können wir unsere Warnsysteme aktualisieren, um ernste Vorfälle zu verhindern? Wie können wir uns verbessern?
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Was ist passiert?
Auf einem Fackelfeld wurden vom Kontrollraumbediener per Videoüberwachung Fackelpulsationen bemerkt.
Marinetechniker meldeten laute dumpfe Geräusche, die aus derselben Richtung kamen (etwa zu demselben Zeitpunkt, als die Pulsationen bemerkt wurden).
Der Feldbediener untersuchte dies und bemerkte Unregelmäßigkeiten an den Nassgasläufern auf Fackelfeld A.
Kurz danach meldete derselbe Operator heiße Rohrleitungen am gemeinsamen Nassgasverteiler des Fackelfelds.
Notfallmaßnahmen wurden eingeleitet. Die Rückverbrennung in der Fackelleitung wurde gelöscht, indem nasses CO2 von der Sauergas-Verbrennungsanlage umgeleitet wurde.
An der Lackbeschichtung der gemeinsamen Fackelleitung für Nassgas kam es zur Blasenbildung.
Es gab keine Verletzten, keine Produktfreisetzung sowie keine Umweltbelastung.
Warum ist das passiert?
Die beiden redundanten 24 VDC-Netzteile für die Ein-/Ausgangsmodule der SPS wurden abgeschaltet.
- Dies bedeutete, dass die Umleitventile des Nassgassystems ‚offen’ versagten wie ausgelegt, und das Gebläse von Fackelfeld A löste aus.
- Das reduzierte den Fackelrohrdruck auf neutral oder geringfügig negativ, woraufhin die Rückverbrennung eintreten konnte.
- Der Stromausfall beeinträchtigte die Kommunikation des E/A-Baugruppenträgers der SPS zum Prozessleitsystem – es wurde ein normaler Status angezeigt.
Schwächere Signale wie beispielsweise geringfügige Fackelunregelmäßigkeiten (27 Stunden vor den längeren Pulsationen und dem Geräusch von der Deflagration) wurden ignoriert.
In den Richtlinien zum Prozessbetrieb waren keine Maßnahmen als Reaktion auf das Versagen offener Umleitventile beschrieben.
Das Formblatt für die Bedienerrundgänge enthielt keine Posten für die Position der Umleitventile und den Gebläsestatus.
Eine frühere Risikoanalyse stufte den gleichzeitigen Ausfall von zwei Netzteilen als unwahrscheinlich ein.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Mitarbeiter dürfen Warnsignale NICHT ignorieren – so unbedeutend sie auch aussehen mögen.
Sicherstellen, dass Arbeiter über angemessene Reaktionen auf schwache Signale informiert sind.
Sicherstellen, dass Warnsysteme etabliert und funktionsbereit sind (Stromausfallalarm, Fernanzeige für Ventile, Operator-Runden usw.).
Sich über die Konsequenzen von Equipmentausfällen im Klaren sein (und was passieren kann, wenn mehrere Systeme gleichzeitig ausfallen).
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Was hätte man anders machen können?
Haben Sie je ein Warnsignal / einen kritischen Alarm ignoriert? Warum?
Wie können Sie verhindern, dass Sie und Ihr Team weniger bedeutende Warnzeichen / Alarme ignorieren?
Wie gut kennen Sie sich mit kritischen Systemen aus, die Sie nicht konzipiert haben?
- Sollten die Systeme zusätzlich überprüft werden? Wenn ja, wie?
Wie können wir unsere Warnsysteme aktualisieren, um ernste Vorfälle zu verhindern? Wie können wir uns verbessern?
Im Fackelfeld A wurden Fackelpulsationen und Schlaggeräusche festgestellt. Das Personal untersuchte diese Vorkommnisse und entdeckte einen Rückbrand in der Fackelleitung, der schnell gelöscht wurde.
