Pembakaran undur dalam kepada pembakar selepas unit bekalan kuasa berhenti serentak

Di atas lapangan pembakaran, denyutan pembakaran dilihat oleh pengendali bilik kawalan melalui televisyen litar tertutup (CCTV).

Juruteknik marin melaporkan bunyi ketukan kuat datang dari lokasi yang sama (dekitar masa yang sama denyutan dilihat).

Pengendali lapangan menyiasatnya dan melihat aktiviti tak sekata pada pelari gas basah di lapangan pembakaran A.

Tidak lama selepas itu, pengendali yang sama melaporkan kerja paip panas pada kepala biasa gas basah lapangan pembakaran.

Protokol tindak balas kecemasan dimulakan. Pembakaran undur kepala pembakar telah dipadamkan dengan mengalih CO² basah daripada pembakar gas asid.

Kepala pembakar biasa gas basah mengalami kelepuhan cat.

Tiada kecederaan kepada pekerja, hilang pembendungan, atau kesan persekitaran.

Kedua-dua unit bekalan kuasa 24VDC digunakan untuk penutupan modul input pengawalan logik diprogramkan (PLC I/O).

• Ini bermakna injap tahap sistem gas basah gagal 'buka’ seperti yang direka, dan penghembus pembakaran lapangan A tersekat.
• Ini menurunkan tekanan kepala pembakar kepada neutral atau sedikit negatif, yang membolehkan pembakaran undur berlaku.
• Kehilangan kuasa menjejaskan komunkasi cesi PLC I/O kepada sistem kawalan agihan (DCS) - ia menunjukkan status normal.

Isyarat lemah seperti ketaksekataan pembakaran kecil (27 jam sebekum denyutan yang lebih besar dan bunyi daripada deflagrasi) telah diabaikan.

Garis panduan pengoperasian proses tidak merangkumi tindak balas untuk kegagalan injap tahap dibuka.

Lembaran rondaan pengendali tidak memasukkan bahan saluran untuk kedudukan injap tahap atau status penghembus.

Analisis bahaya sebelum ini menganggap tidak mungkin kedua-dua PSU itu gagal secara serentak.

Pekerja TIDAK seharusnya mengabaikan isyarat amaran – walaupun ia nampak kecil.

Memastikan semua pekerja sedar akan tindak balas yang sesuai untuk isyarat lemah.

Memastikan sistem amaran berada di tempatnya dan beroperasi penuh (penggera kegagalan kuasa, penunjuk injap jarak jauh, rondaan pengendali dan lain-lain).

Sedar akan akibat kegagalan peralatan (dan apa yang boleh berlaku sekiranya lebih banyak sistem gagal secara serentak).

Apakah yang dapat mereka lakukan secara berbeza?

Pernahkah anda mengabaikan tanda amaran/penggera kritikal? Mengapakah begitu?

Bagaimana anda boleh menghalang diri anda dan pasukan anda daripada mengabaikan tanda amaran/penggera kecil?

Bagaimana baik anda memahami sistem kritikal yang bukan direka oleh anda?

• Perlukah sistem menerima pengesahan tambahan? Jika ya, apakah jenisnya?

Bagaimana kita boleh mengemas kini sistem amaran kita untuk mencegah kejadian itu? Bagaimanakah kita boleh menambah baik?