Achterwaartse verbranding in verzamelleiding van fakkel nadat stroomvoorzieningsunits gelijktijdig uitschakelen

Op een fakkelveld werden via het gesloten televisiesysteem (CCTV) fakkelpulsaties opgemerkt door de operator in de controlekamer.

Technici ter zee meldden dat van dezelfde locatie luide klopgeluiden te horen waren (ongeveer op hetzelfde ogenblik dat de pulsaties werden opgemerkt).

De operator ter plaatse onderzocht de zaak en merkte onregelmatige activiteit in de natte gaskanalen van fakkelveld A op.

Kort daarop meldde dezelfde operator hete buisleidingen in de gemeenschappelijke verzamelleiding voor nat gas van het fakkelveld.

Het protocol voor reactie op noodsituaties werd ingeleid. De achterwaartse verbranding in de verzamelleiding van de fakkel werd geblust door nat CO² vanuit de verbrander voor zuur gas om te leiden.

Er ontstond blaarvorming op de gemeenschappelijke verzamelleiding van de fakkel voor nat gas.

Er werden geen personeelsleden verwond, er kwam geen product vrij en er was geen impact op het milieu.

Beide redundante voedingsunits van 24 VDC die gebruikt werden voor de invoer-/uitvoermodules van de programmeerbare logische controller (PLC I/O) werden uitgeschakeld.

• Dit betekende dat de trapkleppen van het natgassysteem de stand ‘openen’ niet aannamen zoals ontworpen, waardoor de blazer van fakkelveld A in werking trad.
• Hierdoor werd de druk in de verzamelleiding van de fakkel verlaagd tot neutraal of enigszins negatief, zodat een achterwaartse verbranding kon optreden.
• De stroomuitval beïnvloedde de communicatie van de PLC I/O-kast met het gedistribueerde regelsysteem (DCS) – dit gaf een normale status aan.

Zwakke signalen zoals kleine ongeregeldheden in de fakkel (27 uur vóór de grotere pulsatie en het geluid van de deflagratie) werden genegeerd.

In de procesrichtlijnen was niet opgenomen hoe te reageren wanneer trapkleppen de stand ‘openen’ niet aannemen.

Het werkblad voor de rondes van operationele medewerkers bevatte geen itemregels betreffende de stand van trapkleppen of de status van de blazer.

In een vroegere gevarenanalyse gold het als onwaarschijnlijk dat de beide stroomvoorzieningsunits gelijktijdig zouden uitvallen.

Het personeel mag waarschuwingssignalen NIET negeren – hoe klein ze ook mogen lijken.

Zorg dat werknemers zich bewust zijn van de gepaste reacties op zwakke signalen.

Zorg dat waarschuwingssystemen beschikbaar zijn en feilloos functioneren (stroomuitvalalarmen, klepindicatoren op afstand, rondes voor operationele medewerkers enz.).

Wees u bewust van de gevolgen van defecte apparatuur (en wat er zou kunnen gebeuren indien nog meer systemen gelijktijdig uitvallen).

Wat hadden ze anders kunnen doen?

Heeft u ooit een waarschuwingssignaal/kritiek alarm genegeerd? Waarom was dat?

Hoe kunt u voorkomen dat uzelf en uw team kleine waarschuwingssignalen/alarmen negeren?

Hoe goed begrijpt u kritieke systemen die u niet zelf ontworpen heeft?

• Moeten de systemen aan aanvullende verificaties onderworpen worden? Zo ja, welke soort?

Hoe actualiseren wij onze waarschuwingssystemen om ingrijpende voorvallen te voorkomen? Wat kunnen we verbeteren?