-
O que aconteceu?
Em um campo de flare, pulsações no flare foram notadas pelo operador da sala de controle por meio de um circuito fechado de televisão (CCTV).
Os técnicos da Marinha relataram batidas fortes vindas do mesmo local (mais ou menos na mesma época em que foram observadas pulsações).
O operador de campo investigou e observou atividade irregular nos dutos de gás úmido do campo de flare A.
Pouco depois disso, o mesmo operador relatou tubulação quente no coletor comum de gás úmido do campo do flare.
Protocolos de resposta a emergências foram iniciados. A queima reversa do cabeçote do flare foi extinta pelo desvio de CO2 úmido do incinerador de gás ácido.
Cabeçote do flare comum de gás úmido sustentou bolhas de tinta.
Sem ferimentos aos trabalhadores, perda de contenção ou impactos ambientais.
-
Por que isso aconteceu?
Ambas as unidades de fonte de alimentação redundante 24 VCC usadas para os módulos de entrada/saída do controlador lógico programável (PLC I/O) são desligadas.
- Isso significava que as válvulas de teste do sistema de gás úmido falharam ao "abrir" conforme projetado e o soprador do campo de flare A desarmou.
- Isso reduziu a pressão do cabeçote do flare para neutro ou ligeiramente negativa, o que permitiu que ocorresse a queima reversa.
- A perda de energia afetou a comunicação do chassi de E/S do PLC com o sistema de controle distribuído (DCS) - indicou o status normal.
Sinais fracos, como pequenas irregularidades de flare (27 horas antes da pulsação maior e ruído de deflagração) foram ignorados.
As diretrizes operacionais do processo não cobrem a resposta à falha das válvulas de teste.
A folha do operador não incluiu itens de linha para a posição da válvula de teste ou status do soprador.
Uma análise de risco anterior considerou improvável que as duas PSUs falhassem simultaneamente.
-
O que eles aprenderam?
O pessoal NÃO deve ignorar os sinais de aviso - por menores que possam parecer.
Certifique-se de que os trabalhadores estejam cientes das respostas adequadas aos sinais fracos.
Certifique-se de que os sistemas de advertência estejam instalados e totalmente operacionais (alarmes de falha de energia, indicadores remotos de válvula, rondas do operador, etc.).
Esteja ciente das consequências de falhas de equipamento (e o que pode acontecer se mais sistemas falharem simultaneamente).
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que eles foram feitos de forma diferente?
Você já ignorou um sinal de alerta/alarme crítico? Por que isso?
Como você pode impedir que você e sua equipe ignorem pequenos sinais de alerta/alarmes?
Você entende bem os sistemas críticos que não projetou?
- Os sistemas devem receber verificações adicionais? Se sim, que tipo?
Como atualizamos nossos sistemas de alerta para evitar incidentes significativos? Como podemos melhorar?
Adicione à sua página inicial
Nome do conteúdo
Selecione uma categoria existente:
Nome do conteúdo
Nova coleção
Editar coleção

O que aconteceu?
Em um campo de flare, pulsações no flare foram notadas pelo operador da sala de controle por meio de um circuito fechado de televisão (CCTV).
Os técnicos da Marinha relataram batidas fortes vindas do mesmo local (mais ou menos na mesma época em que foram observadas pulsações).
O operador de campo investigou e observou atividade irregular nos dutos de gás úmido do campo de flare A.
Pouco depois disso, o mesmo operador relatou tubulação quente no coletor comum de gás úmido do campo do flare.
Protocolos de resposta a emergências foram iniciados. A queima reversa do cabeçote do flare foi extinta pelo desvio de CO2 úmido do incinerador de gás ácido.
Cabeçote do flare comum de gás úmido sustentou bolhas de tinta.
Sem ferimentos aos trabalhadores, perda de contenção ou impactos ambientais.


Por que isso aconteceu?
Ambas as unidades de fonte de alimentação redundante 24 VCC usadas para os módulos de entrada/saída do controlador lógico programável (PLC I/O) são desligadas.
- Isso significava que as válvulas de teste do sistema de gás úmido falharam ao "abrir" conforme projetado e o soprador do campo de flare A desarmou.
- Isso reduziu a pressão do cabeçote do flare para neutro ou ligeiramente negativa, o que permitiu que ocorresse a queima reversa.
- A perda de energia afetou a comunicação do chassi de E/S do PLC com o sistema de controle distribuído (DCS) - indicou o status normal.
Sinais fracos, como pequenas irregularidades de flare (27 horas antes da pulsação maior e ruído de deflagração) foram ignorados.
As diretrizes operacionais do processo não cobrem a resposta à falha das válvulas de teste.
A folha do operador não incluiu itens de linha para a posição da válvula de teste ou status do soprador.
Uma análise de risco anterior considerou improvável que as duas PSUs falhassem simultaneamente.


O que eles aprenderam?
O pessoal NÃO deve ignorar os sinais de aviso - por menores que possam parecer.
Certifique-se de que os trabalhadores estejam cientes das respostas adequadas aos sinais fracos.
Certifique-se de que os sistemas de advertência estejam instalados e totalmente operacionais (alarmes de falha de energia, indicadores remotos de válvula, rondas do operador, etc.).
Esteja ciente das consequências de falhas de equipamento (e o que pode acontecer se mais sistemas falharem simultaneamente).

Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que eles foram feitos de forma diferente?
Você já ignorou um sinal de alerta/alarme crítico? Por que isso?
Como você pode impedir que você e sua equipe ignorem pequenos sinais de alerta/alarmes?
Você entende bem os sistemas críticos que não projetou?
- Os sistemas devem receber verificações adicionais? Se sim, que tipo?
Como atualizamos nossos sistemas de alerta para evitar incidentes significativos? Como podemos melhorar?
Pulsações do flare e ruídos de batida foram observados no campo do flare A. O pessoal investigou e descobriu a queima reversa do cabeçote do flare, que foi rapidamente extinta.