電源装置が同時に遮断された後の、フレアヘッダー内逆燃焼

何が起こったのですか？

制御室オペレータは、有線テレビ（CCTV）から、フレアフィールド A でフレアが脈動していることを発見しました。

（脈動が報告された時とほぼ同じ頃）、同じ場所からバンバンと大きい音が聞こえていることを、海技士が報告しました。

フィールドオペレータは、調査の結果、フレアフィールド A の湿式ガスランナで異常な活動が起こっていることを発見しました。

その後間もなく、同オペレータは、フレアフィールドの湿式ガス共通ヘッダーの配管が熱くなっていることを報告しました。

緊急応対のプロトコルを開始しました。フレアヘッダーの逆燃焼は、湿式 CO² を酸性ガス焼却炉からそらすことで消火されました。

湿式ガス共通ヘッダーに、塗料の膨れが生じました。

作業員等は誰も怪我をせず、格納物の損失や環境への影響もありませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

プログラマブル論理制御入力・出力（PLC I/O）モジュール停止のために使用した、両方の几帳電源装置。

これは、湿式ガスシステムのステージングバルブが設計通りに「開かず」、フレアフィールド A のブロアーがトリップしたことを意味します。
フレアヘッダーの圧力がニュートラルまたは多少マイナスになり、その結果逆燃焼が起こりました。
電力喪失により PLC I/O シャーシから分散型計装制御システム（DCS）へのコミュニケーションに影響が生じました。正常と表示されていました。

軽度のフレア異常等の弱い信号が発見されました（激しくなった脈動や異常音の 27 時間前）。

プロセス運用ガイドラインには、ステージングバルブ不全で開くことへの対応が含まれていませんでした。

オペレータの回覧シートには、ステージングバルブの位置やフロアー状態の項目が含まれていませんでした。

以前の危険分析では、PSU が両方とも同時に支障をきたすことを考慮していませんでした。

彼らは何を学びましたか？

作業員等は、どんなに微細なものでも警告的な兆候を無視してはなりません。

信号が弱い時、どうしたら適切に対応できるか作業員等が理解していることを確認します。

警告システムがあり全運用が可能であること（停電警報、遠隔バルブインジケータ、オペレータ回覧シート等）を確認します。

器具装置の不全によりどのような結果が生じるか、（また同時に複数の装置が故障した場合に何が起こり得るか）理解します。

自問自答するか、クルーに質問してください

警告的な兆候・重要な警報を無視したことはありますか？その理由は何ですか？

自分や他の作業員が僅かな兆候や警報も無視しないようにするには、どうしたら良いですか？

自分が設計したものでないクリティカルなシステムについて、どの程度理解していますか？

システムは、その他の検証を受けるべきですか？はいと答えた場合、どのような検証ですか？

深刻なインシデントを未然に防ぐため、どのように警告システムを更新しますか？どうすれば改善できますか？

何が起こったのですか？

制御室オペレータは、有線テレビ（CCTV）から、フレアフィールド A でフレアが脈動していることを発見しました。
（脈動が報告された時とほぼ同じ頃）、同じ場所からバンバンと大きい音が聞こえていることを、海技士が報告しました。
フィールドオペレータは、調査の結果、フレアフィールド A の湿式ガスランナで異常な活動が起こっていることを発見しました。
その後間もなく、同オペレータは、フレアフィールドの湿式ガス共通ヘッダーの配管が熱くなっていることを報告しました。
緊急応対のプロトコルを開始しました。フレアヘッダーの逆燃焼は、湿式 CO² を酸性ガス焼却炉からそらすことで消火されました。
湿式ガス共通ヘッダーに、塗料の膨れが生じました。
作業員等は誰も怪我をせず、格納物の損失や環境への影響もありませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
プログラマブル論理制御入力・出力（PLC I/O）モジュール停止のために使用した、両方の几帳電源装置。
- これは、湿式ガスシステムのステージングバルブが設計通りに「開かず」、フレアフィールド A のブロアーがトリップしたことを意味します。
- フレアヘッダーの圧力がニュートラルまたは多少マイナスになり、その結果逆燃焼が起こりました。
- 電力喪失により PLC I/O シャーシから分散型計装制御システム（DCS）へのコミュニケーションに影響が生じました。正常と表示されていました。
軽度のフレア異常等の弱い信号が発見されました（激しくなった脈動や異常音の 27 時間前）。
プロセス運用ガイドラインには、ステージングバルブ不全で開くことへの対応が含まれていませんでした。
オペレータの回覧シートには、ステージングバルブの位置やフロアー状態の項目が含まれていませんでした。
以前の危険分析では、PSU が両方とも同時に支障をきたすことを考慮していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業員等は、どんなに微細なものでも警告的な兆候を無視してはなりません。
信号が弱い時、どうしたら適切に対応できるか作業員等が理解していることを確認します。
警告システムがあり全運用が可能であること（停電警報、遠隔バルブインジケータ、オペレータ回覧シート等）を確認します。
器具装置の不全によりどのような結果が生じるか、（また同時に複数の装置が故障した場合に何が起こり得るか）理解します。
自問自答するか、クルーに質問してください
警告的な兆候・重要な警報を無視したことはありますか？その理由は何ですか？
自分や他の作業員が僅かな兆候や警報も無視しないようにするには、どうしたら良いですか？
自分が設計したものでないクリティカルなシステムについて、どの程度理解していますか？
- システムは、その他の検証を受けるべきですか？はいと答えた場合、どのような検証ですか？
深刻なインシデントを未然に防ぐため、どのように警告システムを更新しますか？どうすれば改善できますか？