高壓火炬網路

一個石油平臺綜合體已停產，旨在修復連接到高壓（HP）火炬的流量測量元件 （FE）凸緣的層壓部分。

隔離前，作業人員對火炬總管進行了氮氣吹掃，以便打破密封，以進行修理。

工藝隔離措施包括高壓火炬總管（job 1）連接處的火炬總管上的一個閥門（V1）。

在進行凸緣維修作業的同時，作業人員按照獨立的隔離計畫，更換了同樣連接到高壓火炬網路的一個被卡住且已關閉的泄壓閥（BDV）（job2）。

修好凸緣後，團隊將閥門V1隔離，以便為泄壓閥側的隔離提供額外的屏障。

隨後，發生了以下情況：

該團隊點燃了火炬，並對燃料氣（FG）撬加壓。來自燃料氣撬的流量被引向火炬總管。

兩個壓力警報響起，檢測到氣體洩漏 （10% LEL）（M710 區域——見圖）。

這動員了海上應急小組（ERT）。

分散式控制系統（DCS）操作員阻斷了到達火炬總管的燃氣，並啟動了緊急關斷（ESD）。

第二個氣體檢測器達到 10% LEL。

海上應急小組找到了壓力上升的來源，並打開了火炬隔離閥 V1。

所有區域都被迅速減壓。

無人受傷，但該事故可能造成災難性的後果。壓力安全閥（PSV）輕微受損。

生產團隊決定使用另一種方式點燃火炬，而不是透過啟動油井來點燃，即使用在24 barg下運行的燃料氣（FG）撬中的氣體。他們假設FG注入點位於 V1 的下游。

然後，使用HP FG ，並保持閥門 V1 關閉，結果導致部分HP火炬網路的壓力超過其設計壓力。

M710分離器PSV上損壞的波紋管和同一 PSV閥蓋上的開口端導致氣體在火炬網路加壓的同時被釋放到大氣中。

該團隊沒有按照正確的安全作業流程進行操作：

沒有啟動流程

在改變常用的啟動順序時，沒有採用變更管理流程。

沒有按照正確的流程關閉隔離。

沒有在PSF中設定洩漏檢測裝置。

團隊急於快速恢復工廠運行，以儘可能地減少虧產。

對火炬網路執行線路巡查，確認所有的火炬閥，並檢查火炬閥的管理情況。

執行現場調查，並為開放式泄壓閥制定行動計畫。

確保對所有任務進行適當的資源規劃。

所有人員都應熟悉流程、現場指導和「停工」流程。

加強對管線儀控圖（P&ID）過程隔離的標記管理（預期、準備、分發、使用、修訂等）。

查看附屬工藝隔離流程。

一項任務的作業方法發生變化（點燃火炬）對整體產生了巨大影響——在今天的作業中，在怎樣的情況下會發生這種情況？

在引入燃氣點燃火炬時，如何檢查注入點的正確位置？

同時進行多項作業時，如何確保當前所做的作業不會對其他團隊的作業產生影響，反之亦然？

你是否在完成任務時覺得時間緊迫？這對你的作業決策有何影響？

如果發現有人在作業中「偷工減料」，你該怎麼辦？