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¿Qué sucedió?
En una plataforma petrolífera, se detuvo la producción para reparar la cara de una brida de una placa de orificio (FE, por sus siglas en inglés) conectada a una antorcha de alta presión (AP).
El colector de antorcha se había barrido con nitrógeno antes de aislarse, para poder desplazar el contenido antes de colocar los discos ciegos.
El aislamiento de proceso incluía una primera válvula (V1) en la línea de entrada de gases a la antorcha, en el punto de conexión con la línea de entrada de la antorcha de AP (tarea 1).
De forma paralela al trabajo de reparación de la brida, se estaba sustituyendo (tarea 2) una válvula de alivio de presión (BDV) cerrada y obstruida, también conectada a la red de líneas de entrada a la antorcha, usando un plan de aislamiento independiente.
Después de finalizar la reparación de la brida, el equipo dejó la válvula V1 aislada, para tener otra barrera de contención para el aislamiento de la BDV.
Luego, ocurrió lo siguiente:
El equipo encendió la antorcha y el sistema de gas combustible (FG) se presurizó. El flujo del paquete de FG se envió al colector de la antorcha.
Dos alarmas de presión se activaron, y se descubrió una fuga de gas (10 % LEL) (área M710, ver esquema).
Se movilizó el equipo de respuesta de emergencias (ERT, por sus siglas en inglés) offshore.
El operador del sistema de control distribuido (DCS) detuvo la entrada del gas combustible en la línea de la antorcha, e inició la parada de emergencia (ESD).
Un segundo detector de gas llegó a 10 % LEL.
El ERT encontró el origen de la acumulación de presión y abrió la válvula V1 de aislamiento de la antorcha.
Todas las áreas de despresurizaron rápidamente.
No hubo ningún herido, pero el incidente podría haber tenido consecuencias catastróficas. Las válvulas de seguridad (PSV) sufrieron daños leves.
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¿Por qué sucedió?
En vez de encender la antorcha poniendo en marcha los pilotos , el equipo de producción decidió utilizar una forma alternativa de encender la antorcha, empleando el paquete de gas combustible (FG) que opera a 24 barg. Asumieron que el punto de inyección de FG se encontraba aguas abajo de la V1.
Al utilizar el FG de AP, y dejar la válvula V1 cerrada, se presurizó parte del sistema de antorcha de AP por encima de su presión de diseño.
Un fuelle dañado en la PSV del separador M710 y un extremo abierto en la tapa de la misma PSV dio lugar a una liberación de gas a la atmósfera cuando el sistema de antorcha estaba presurizado.
El equipo no operó conforme a los procedimientos de trabajo seguro correctos:
- No había procedimiento de puesta en marcha.
- No se aplicó el proceso de gestión de cambio al cambio introducido en la secuencia de puesta en marcha habitual.
- No se siguió el procedimiento correcto para el cierre de aislamientos.
- Las PSV no estaban equipadas con dispositivos de detección de fugas.
- El equipo se sentía presionado por volver a poner la planta en marcha rápidamente, para minimizar las pérdidas de producción.
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¿Qué han aprendido?
Realizar un recorrido por las líneas del sistema de antorcha para identificar todas las válvulas de antorcha, y revisar la gestión de válvulas de antorcha.
Realizar una encuesta de campo y establecer un plan de acción para PSV con extremos abiertos.
Asegurarse de que se lleve a cabo una planificación adecuada de los recursos para todas las tareas.
Todo el personal debería conocer los procedimientos, instrucciones de campo y procedimientos para "detener los trabajos".
Reforzar la gestión de señalización en los diagramas mecánicos (P&ID) del aislamiento de líneas de proceso (anticipación, preparación, distribución, uso, revisión, etc.).
Revisar los procedimientos de aislamiento de líneas de proceso.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
Cambiar el método de una tarea (encender la antorcha) tuvo un impacto considerable sobre el incidente en general - ¿cómo podría algo así ocurrir en las tareas que tienes que realizar hoy?
Al introducir gas combustible para encender la antorcha, ¿cómo puedes comprobar que el punto de inyección esté en el lugar correcto?
Cuando se realizan varios trabajos a la vez, ¿cómo puedes asegurarte de que lo que haces tú no afecte al trabajo de otros equipos, y viceversa?
¿Alguna vez te has sentido presionado para acabar una tarea en poco tiempo? ¿Qué impacto ha tenido sobre tus decisiones laborales?
¿Qué deberías hacer si alguna vez ves a alguien "tomando atajos" en sus trabajos?
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¿Qué sucedió?
En una plataforma petrolífera, se detuvo la producción para reparar la cara de una brida de una placa de orificio (FE, por sus siglas en inglés) conectada a una antorcha de alta presión (AP).
El colector de antorcha se había barrido con nitrógeno antes de aislarse, para poder desplazar el contenido antes de colocar los discos ciegos.
El aislamiento de proceso incluía una primera válvula (V1) en la línea de entrada de gases a la antorcha, en el punto de conexión con la línea de entrada de la antorcha de AP (tarea 1).
De forma paralela al trabajo de reparación de la brida, se estaba sustituyendo (tarea 2) una válvula de alivio de presión (BDV) cerrada y obstruida, también conectada a la red de líneas de entrada a la antorcha, usando un plan de aislamiento independiente.
Después de finalizar la reparación de la brida, el equipo dejó la válvula V1 aislada, para tener otra barrera de contención para el aislamiento de la BDV.
Luego, ocurrió lo siguiente:
El equipo encendió la antorcha y el sistema de gas combustible (FG) se presurizó. El flujo del paquete de FG se envió al colector de la antorcha.
Dos alarmas de presión se activaron, y se descubrió una fuga de gas (10 % LEL) (área M710, ver esquema).
Se movilizó el equipo de respuesta de emergencias (ERT, por sus siglas en inglés) offshore.
El operador del sistema de control distribuido (DCS) detuvo la entrada del gas combustible en la línea de la antorcha, e inició la parada de emergencia (ESD).
Un segundo detector de gas llegó a 10 % LEL.
El ERT encontró el origen de la acumulación de presión y abrió la válvula V1 de aislamiento de la antorcha.
Todas las áreas de despresurizaron rápidamente.
No hubo ningún herido, pero el incidente podría haber tenido consecuencias catastróficas. Las válvulas de seguridad (PSV) sufrieron daños leves.
¿Por qué sucedió?
En vez de encender la antorcha poniendo en marcha los pilotos , el equipo de producción decidió utilizar una forma alternativa de encender la antorcha, empleando el paquete de gas combustible (FG) que opera a 24 barg. Asumieron que el punto de inyección de FG se encontraba aguas abajo de la V1.
Al utilizar el FG de AP, y dejar la válvula V1 cerrada, se presurizó parte del sistema de antorcha de AP por encima de su presión de diseño.
Un fuelle dañado en la PSV del separador M710 y un extremo abierto en la tapa de la misma PSV dio lugar a una liberación de gas a la atmósfera cuando el sistema de antorcha estaba presurizado.
El equipo no operó conforme a los procedimientos de trabajo seguro correctos:
- No había procedimiento de puesta en marcha.
- No se aplicó el proceso de gestión de cambio al cambio introducido en la secuencia de puesta en marcha habitual.
- No se siguió el procedimiento correcto para el cierre de aislamientos.
- Las PSV no estaban equipadas con dispositivos de detección de fugas.
- El equipo se sentía presionado por volver a poner la planta en marcha rápidamente, para minimizar las pérdidas de producción.
¿Qué han aprendido?
Realizar un recorrido por las líneas del sistema de antorcha para identificar todas las válvulas de antorcha, y revisar la gestión de válvulas de antorcha.
Realizar una encuesta de campo y establecer un plan de acción para PSV con extremos abiertos.
Asegurarse de que se lleve a cabo una planificación adecuada de los recursos para todas las tareas.
Todo el personal debería conocer los procedimientos, instrucciones de campo y procedimientos para "detener los trabajos".
Reforzar la gestión de señalización en los diagramas mecánicos (P&ID) del aislamiento de líneas de proceso (anticipación, preparación, distribución, uso, revisión, etc.).
Revisar los procedimientos de aislamiento de líneas de proceso.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
Cambiar el método de una tarea (encender la antorcha) tuvo un impacto considerable sobre el incidente en general - ¿cómo podría algo así ocurrir en las tareas que tienes que realizar hoy?
Al introducir gas combustible para encender la antorcha, ¿cómo puedes comprobar que el punto de inyección esté en el lugar correcto?
Cuando se realizan varios trabajos a la vez, ¿cómo puedes asegurarte de que lo que haces tú no afecte al trabajo de otros equipos, y viceversa?
¿Alguna vez te has sentido presionado para acabar una tarea en poco tiempo? ¿Qué impacto ha tenido sobre tus decisiones laborales?
¿Qué deberías hacer si alguna vez ves a alguien "tomando atajos" en sus trabajos?
Durante la reparación de una válvula de alivio en una plataforma petrolífera, se produjo una fuga de gas. Nadie resultó herido. Las válvulas de seguridad (PSV) sufrieron daños leves.
