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O que aconteceu?
Em um complexo de plataforma de petróleo, a produção foi encerrada para reparar uma seção laminada de um flange de elemento de fluxo (FE) conectado a um flare de alta pressão (HP).
O cabeçote do flare estava sob varredura de nitrogênio antes do isolamento para permitir a quebra de contenção para espargir.
O isolamento do processo incluiu uma válvula (V1) no cabeçote do flare na conexão com o cabeçote do flare HP (trabalho 1).
Paralelamente ao trabalho de reparo do flange, uma válvula de descarga fechada travada (BDV), também conectada à rede de flare HP, estava sendo substituída (trabalho 2) usando um plano de isolamento independente.
Depois de concluir o reparo do flange, a equipe deixou a válvula V1 isolada para ter uma barreira adicional para o isolamento do lado do BDV.
Aconteceu então o seguinte:
A equipe acendeu o flare e o pacote de gás combustível (FG) foi pressurizado. O fluxo do pacote FG foi desviado para o coletor do queimador.
Dois alarmes de pressão soaram e um vazamento de detecção de gás (10% LEL) foi descoberto (área M710 - consulte o diagrama).
A equipe de resposta a emergências offshore (ERT) foi mobilizada.
O operador do sistema de controle distribuído (DCS) parou o gás combustível que chegava ao cabeçote do flare e iniciou o desligamento de emergência (ESD).
Um segundo detector de gás atingiu 10% LEL.
O ERT encontrou a fonte do aumento de pressão e abriu a válvula de isolamento de flare V1.
Todas as áreas foram despressurizadas rapidamente.
Nenhum pessoal ficou ferido, mas o incidente teve um potencial catastrófico. As válvulas de segurança de pressão (PSVs) sofreram menores danos.
-
Por que isso aconteceu?
Em vez de acender o flare iniciando os poços, a equipe de produção decidiu usar uma forma alternativa de acender o flare usando o pacote de gás de combustível (FG) que opera a 24 barg. Eles presumiram que o ponto de injeção de FG estava localizado a jusante de V1.
Usar o HP FG e deixar a válvula V1 fechada resultou na pressurização de parte da rede do flare HP acima de sua pressão de projeto.
Um fole danificado no PSV do separador M710 e uma extremidade aberta no capô do mesmo PSV resultaram na liberação de gás para a atmosfera enquanto a rede de flare estava pressurizada.
A equipe não operou dentro dos procedimentos de trabalho seguros corretos:
- Nenhum procedimento de inicialização
- Nenhum processo de gerenciamento de mudança foi aplicado à mudança na sequência de inicialização comumente usada.
- Os isolamentos foram fechados sem seguir o procedimento correto.
- PSFs não foram configurados com dispositivos de detecção de vazamento.
- A equipe sentiu a urgência de reiniciar a fábrica rapidamente para minimizar quebras de produção.
-
O que eles aprenderam?
Realize passeios na rede de flare para identificar todas as válvulas de flare e rever a gestão da válvula de flare.
Realize uma pesquisa de local e estabeleça um plano de ação para PSVs abertos.
Certifique-se de que o planejamento de recursos adequado seja realizado para todas as tarefas.
Todo o pessoal deve estar familiarizado com os procedimentos, instruções de campo e procedimento de 'interrupção do trabalho'.
Reforce o gerenciamento de marcação dos diagramas de tubulação e instrumentação (P&IDs) para o isolamento do processo (antecipação, preparação, distribuição, uso, revisão etc.).
Revise o procedimento de isolamento do processo de afiliação.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Uma mudança de método para uma tarefa (acender o flare) teve um grande impacto no incidente geral - como isso poderia acontecer em qualquer coisa que você empreender hoje?
Ao introduzir gás combustível para acender o flare, como você pode verificar a localização correta do ponto de injeção?
Quando vários trabalhos são realizados simultaneamente, como você pode garantir que o que você faz não afeta o trabalho de outras equipes e vice-versa?
Você já se sentiu pressionado a tempo para concluir uma tarefa? Como isso impactou suas decisões de trabalho?
O que você deve fazer se já notou alguém ‘cortar caminho’ em um trabalho?
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Em um complexo de plataforma de petróleo, a produção foi encerrada para reparar uma seção laminada de um flange de elemento de fluxo (FE) conectado a um flare de alta pressão (HP).
O cabeçote do flare estava sob varredura de nitrogênio antes do isolamento para permitir a quebra de contenção para espargir.
O isolamento do processo incluiu uma válvula (V1) no cabeçote do flare na conexão com o cabeçote do flare HP (trabalho 1).
Paralelamente ao trabalho de reparo do flange, uma válvula de descarga fechada travada (BDV), também conectada à rede de flare HP, estava sendo substituída (trabalho 2) usando um plano de isolamento independente.
Depois de concluir o reparo do flange, a equipe deixou a válvula V1 isolada para ter uma barreira adicional para o isolamento do lado do BDV.
Aconteceu então o seguinte:
A equipe acendeu o flare e o pacote de gás combustível (FG) foi pressurizado. O fluxo do pacote FG foi desviado para o coletor do queimador.
Dois alarmes de pressão soaram e um vazamento de detecção de gás (10% LEL) foi descoberto (área M710 - consulte o diagrama).
A equipe de resposta a emergências offshore (ERT) foi mobilizada.
O operador do sistema de controle distribuído (DCS) parou o gás combustível que chegava ao cabeçote do flare e iniciou o desligamento de emergência (ESD).
Um segundo detector de gás atingiu 10% LEL.
O ERT encontrou a fonte do aumento de pressão e abriu a válvula de isolamento de flare V1.
Todas as áreas foram despressurizadas rapidamente.
Nenhum pessoal ficou ferido, mas o incidente teve um potencial catastrófico. As válvulas de segurança de pressão (PSVs) sofreram menores danos.


Por que isso aconteceu?
Em vez de acender o flare iniciando os poços, a equipe de produção decidiu usar uma forma alternativa de acender o flare usando o pacote de gás de combustível (FG) que opera a 24 barg. Eles presumiram que o ponto de injeção de FG estava localizado a jusante de V1.
Usar o HP FG e deixar a válvula V1 fechada resultou na pressurização de parte da rede do flare HP acima de sua pressão de projeto.
Um fole danificado no PSV do separador M710 e uma extremidade aberta no capô do mesmo PSV resultaram na liberação de gás para a atmosfera enquanto a rede de flare estava pressurizada.
A equipe não operou dentro dos procedimentos de trabalho seguros corretos:
- Nenhum procedimento de inicialização
- Nenhum processo de gerenciamento de mudança foi aplicado à mudança na sequência de inicialização comumente usada.
- Os isolamentos foram fechados sem seguir o procedimento correto.
- PSFs não foram configurados com dispositivos de detecção de vazamento.
- A equipe sentiu a urgência de reiniciar a fábrica rapidamente para minimizar quebras de produção.


O que eles aprenderam?
Realize passeios na rede de flare para identificar todas as válvulas de flare e rever a gestão da válvula de flare.
Realize uma pesquisa de local e estabeleça um plano de ação para PSVs abertos.
Certifique-se de que o planejamento de recursos adequado seja realizado para todas as tarefas.
Todo o pessoal deve estar familiarizado com os procedimentos, instruções de campo e procedimento de 'interrupção do trabalho'.
Reforce o gerenciamento de marcação dos diagramas de tubulação e instrumentação (P&IDs) para o isolamento do processo (antecipação, preparação, distribuição, uso, revisão etc.).
Revise o procedimento de isolamento do processo de afiliação.

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Uma mudança de método para uma tarefa (acender o flare) teve um grande impacto no incidente geral - como isso poderia acontecer em qualquer coisa que você empreender hoje?
Ao introduzir gás combustível para acender o flare, como você pode verificar a localização correta do ponto de injeção?
Quando vários trabalhos são realizados simultaneamente, como você pode garantir que o que você faz não afeta o trabalho de outras equipes e vice-versa?
Você já se sentiu pressionado a tempo para concluir uma tarefa? Como isso impactou suas decisões de trabalho?
O que você deve fazer se já notou alguém ‘cortar caminho’ em um trabalho?
Um vazamento de gás ocorreu em um complexo de plataforma de petróleo durante o reparo de uma válvula de descarga. Nenhum pessoal ficou ferido. As válvulas de segurança de pressão (PSVs) sofreram menores danos.