排氣閥開啟導致沖洗油火災

發生了什麼?

控制閥回路變窄，已停用。

這需要用沖洗油清掃。於是，兩名工人留下來做這項工作，而不必要的人員則離開了該地區。

對能量隔離裝置清單中列出的鎖進行了清點並刪除，但未對3個「測試」點進行驗證。

在引入沖洗油之前，高位放氣孔未被堵塞，導致火災。

操作人員假定唯一打開的放泄管是兩個低點放泄管。

他們沒有檢核三個排氣閥是否都被堵住。

職責不明確：操作員均不認為自己有責任，來確保是否驗證「測試」點。

我們不能僅憑假定判斷排氣閥被阻塞。必須進行驗證。

必須根據設備隔離裝置清單中記錄的低點和高點對整個系統進行檢查。

當有多名員工參與時，請明確各自的職責範圍。

還可以採取哪些措施？

在你看來，這些工人為什麼這麼做？

為何這類事故會在此處發生？

如何確保所有的嘗試點都得到了驗證?

當一項任務有多人參與時，如何分配職責？

發生了什麼?

控制閥回路變窄，已停用。
這需要用沖洗油清掃。於是，兩名工人留下來做這項工作，而不必要的人員則離開了該地區。
對能量隔離裝置清單中列出的鎖進行了清點並刪除，但未對3個「測試」點進行驗證。
在引入沖洗油之前，高位放氣孔未被堵塞，導致火災。
為什麼發生?

操作人員假定唯一打開的放泄管是兩個低點放泄管。
他們沒有檢核三個排氣閥是否都被堵住。
職責不明確：操作員均不認為自己有責任，來確保是否驗證「測試」點。
他們學到了什麼?

我們不能僅憑假定判斷排氣閥被阻塞。必須進行驗證。
必須根據設備隔離裝置清單中記錄的低點和高點對整個系統進行檢查。
當有多名員工參與時，請明確各自的職責範圍。
問您自己或您的團隊

還可以採取哪些措施？
在你看來，這些工人為什麼這麼做？
為何這類事故會在此處發生？
如何確保所有的嘗試點都得到了驗證?
當一項任務有多人參與時，如何分配職責？