Lumurkan api minyak untuk membuka injap penjujuh

Gelung injap kawalan telah menipis dan tidak digunakan.

Ia perlu dibersihkan dengan minyak pembilasan. Dua pekerja tetap melakukan kerja itu, sementara kakitangan yang tidak penting meninggalkan kawasan itu.

Kunci yang disenaraikan dalam senarai peranti pengasingan tenaga dihitung dan dikeluarkan, tetapi 3 titik ‘cubaan’ tidak disahkan.

Lubang peluntur titik tinggi tidak tersekat sebelum memperkenalkan minyak pembilasan, menyebabkan kebakaran.

Pengendali menganggap satu-satunya penjujuh terbuka ialah dua penjujuh titik rendah.

Mereka tidak mengesahkan ketiga-tiga mereka disekat.

Tanggungjawab yang tidak jelas: tidak ada pengendali yang menganggap mereka bertanggungjawab untuk memastikan titik percubaan disahkan.

Kami tidak boleh menganggap bahawa injap penjujuh tersekat. Ia mesti disahkan.

Titik rendah dan tinggi yang didokumentasikan dalam senarai peranti pengasingan peralatan mesti diperiksa di seluruh sistem.

Sekiranya terdapat beberapa pekerja yang terlibat, jelaskan siapa yang bertanggung jawab atas tugas apa.

Apakah tindakan lain yang boleh diambil?

Mengapakah anda fikir pekerja ini melakukan apa yang mereka lakukan?

Bagaimanakah ini boleh berlaku di sini?

Bagaimanakah kita memastikan bahawa semua titik percubaan disahkan?

Bagaimanakah kita memberikan tanggungjawab ketika beberapa orang terlibat dalam tugas?