L'huile de rinçage s'est enflammée à cause d'un purgeur ouvert.

Qu'est-ce qui s'est passé?

Une vanne de contrôle s'était aminci et avait été mis hors service.
Il devait être purgé avec de l'huile de rinçage. Deux ouvriers sont restés pour faire le travail, alors que le personnel non-essentiel avait quitté la zone.
Les verrous indiqués dans la liste des dispositifs d’isolement d'énergie avaient été décomptés et enlevés, mais les 3 robinets de purge n'avaient pas été vérifiés.
Un purgeur en point haut n'avait pas été fermé avant d'introduire l'huile de rinçage, provoquant ainsi l'incendie.
Pourquoi cela est-il arrivé?

Les opérateurs ont supposé que les seuls purgeurs ouverts étaient les deux purgeurs en point bas.
Ils n'ont pas vérifié si les trois étaient fermés.
Les responsabilités n'étaient pas claires : aucun opérateur ne pensait qu'il était responsable de la vérification des points de jauge.
Qu'ont-ils appris?

Nous ne pouvons pas supposer que les purgeurs sont fermés. Ils doivent être vérifiés.
Les points bas et les points hauts doivent être documentés sur la liste des dispositifs d’isolement d'équipement dans tout le circuit.
Lorsque plusieurs ouvriers sont impliqués, il faut indiquer clairement lequel est responsable de cette partie de l'activité.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe

Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Pourquoi pensez-vous que ces ouvriers ont fait ce qu'ils ont fait ?
Comment cela pourrait-il arrivé ici ?
Comment devons-nous vérifier que tous les points de purge ont été vérifiés ?
Comment devons-nous affecter les responsabilités lorsque plusieurs personnes sont impliquées dans une tâche ?

Publié le 02/04/19 631 Vues

Une vanne de contrôle du four a été mis hors service à cause de son amincissement. Un purgeur en point haut n'avait pas été fermé avant d'introduire l'huile de rinçage, provoquant ainsi l'incendie.