ブリーダーバルブが開いていることによる、フラッシング油による火災の発生

何が起こったのですか？

コントロールバルブループ（control valve loop）の薄化のため、操業休止となりました。
フラッシング油でパージする必要がありました。要職ではない人員はエリアを離れましたが、2人の作業員が作業を続けました。
エネルギー分離装置リストに示されているロックがカウントされ、除去されましたが、3つの「トライ」ポイントは確認されませんでした。
フラッシング油を入れる前に、ハイポイントブリーダーベント（high point bleeder vent）が閉鎖されておらず、火災が発生しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

操作員は、開いているブリーダーのみが2つのローポイントブリーダー（low point bleeder）であると想定していました。
彼らは、3つすべてが閉鎖されていることを確認しませんでした。
不明確な責任：いずれの操作員も、トライポイント（try point）が確実に確認されていることを確かめる責任があるとは考えていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

私たちは、ブリーダーバルブ（bleeder valve）が閉鎖されていると想定することはできません。それらは確認されなければなりません。
システム全体にわたり、機器の絶縁装置リストに記載されているローポイントとハイポイントが確認されなければなりません。
複数の作業員が関わっている場合、誰がどの作業について責任を担っているのかを明確にしてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
これらの作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？
いかにして、このようなことが起こり得たのでしょうか？
すべてのトライポイント（try point）が確認されていることを、いかにして確認するのでしょうか？
複数の人員が一つの作業に関わる場合、責任をどのように割り振るのでしょうか？