Возгорание промывочной нефти из-за открытого спускного вентиля

Стенка участка трубопровода с регулирующей арматурой истончилась, и участок выводился из эксплуатации.

Требовалось промыть его нефтью. Двое работников остались выполнять эту операцию, а остальные покинули место проведения работ.

Замки, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, пересчитали и сняли, но проверку наличия давления в 3 точках не проводили.

Спускной вентиль, размещенный в верхней точке, не был перекрыт перед подачей промывочной нефти, что привело к возгоранию.

Операторы посчитали, что открыты были только два спускных вентиля из трех, а именно те, которые расположены в нижних точках.

Они не проверили, закрыты ли все 3 вентиля.

Нечеткое распределение обязанностей - ни один из двух операторов не думал, что он отвечает за проверку наличия давления в контрольных точках.

Мы не можем полагаться на то, что спускные вентили закрыты. Их необходимо проверять.

Спускные устройства в нижних и верхних точках, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, необходимо проверять по всей системе.

Если к выполнению работ привлекается несколько человек, нужно четко объяснить каждом из них, кто и за что отвечает.

Какие еще действия можно было предпринять?

Как по-вашему, почему эти рабочие поступили таким образом?

Как нечто подобное могло бы случиться у нас?

Как нам обеспечить, чтобы проверялись все контрольные точки проверки давления?

Как распределять обязанности, когда в выполнении работ участвуют несколько человеку?