-
Что произошло?
Стенка участка трубопровода с регулирующей арматурой истончилась, и участок выводился из эксплуатации.
Требовалось промыть его нефтью. Двое работников остались выполнять эту операцию, а остальные покинули место проведения работ.
Замки, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, пересчитали и сняли, но проверку наличия давления в 3 точках не проводили.
Спускной вентиль, размещенный в верхней точке, не был перекрыт перед подачей промывочной нефти, что привело к возгоранию.
-
Почему это произошло?
Операторы посчитали, что открыты были только два спускных вентиля из трех, а именно те, которые расположены в нижних точках.
Они не проверили, закрыты ли все 3 вентиля.
Нечеткое распределение обязанностей - ни один из двух операторов не думал, что он отвечает за проверку наличия давления в контрольных точках.
-
Чему они научились?
Мы не можем полагаться на то, что спускные вентили закрыты. Их необходимо проверять.
Спускные устройства в нижних и верхних точках, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, необходимо проверять по всей системе.
Если к выполнению работ привлекается несколько человек, нужно четко объяснить каждом из них, кто и за что отвечает.
-
Спросите себя или свою бригаду
Какие еще действия можно было предпринять?
Как по-вашему, почему эти рабочие поступили таким образом?
Как нечто подобное могло бы случиться у нас?
Как нам обеспечить, чтобы проверялись все контрольные точки проверки давления?
Как распределять обязанности, когда в выполнении работ участвуют несколько человеку?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки

Что произошло?
Стенка участка трубопровода с регулирующей арматурой истончилась, и участок выводился из эксплуатации.
Требовалось промыть его нефтью. Двое работников остались выполнять эту операцию, а остальные покинули место проведения работ.
Замки, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, пересчитали и сняли, но проверку наличия давления в 3 точках не проводили.
Спускной вентиль, размещенный в верхней точке, не был перекрыт перед подачей промывочной нефти, что привело к возгоранию.


Почему это произошло?
Операторы посчитали, что открыты были только два спускных вентиля из трех, а именно те, которые расположены в нижних точках.
Они не проверили, закрыты ли все 3 вентиля.
Нечеткое распределение обязанностей - ни один из двух операторов не думал, что он отвечает за проверку наличия давления в контрольных точках.

Чему они научились?
Мы не можем полагаться на то, что спускные вентили закрыты. Их необходимо проверять.
Спускные устройства в нижних и верхних точках, указанные в перечне устройств изоляции источников энергии, необходимо проверять по всей системе.
Если к выполнению работ привлекается несколько человек, нужно четко объяснить каждом из них, кто и за что отвечает.

Спросите себя или свою бригаду
Какие еще действия можно было предпринять?
Как по-вашему, почему эти рабочие поступили таким образом?
Как нечто подобное могло бы случиться у нас?
Как нам обеспечить, чтобы проверялись все контрольные точки проверки давления?
Как распределять обязанности, когда в выполнении работ участвуют несколько человеку?
Участок трубопровода с регулирующей арматурой установки коксования подлежал выводу из эксплуатации ввиду истончения стенки. Спускной вентиль, размещенный в верхней точке, не был перекрыт перед подачей промывочной нефти, что привело к возгоранию.