-
Wat gebeurde er?
Een regelkring was nauwer geworden en werd buiten gebruik gesteld.
De regelkring moest worden doorgespoeld met spoelolie. Twee medewerkers bleven achter om het werk te doen, terwijl niet-essentieel personeel het gebied verliet.
De sloten in de lijst van energieafsluiters werden geteld en verwijderd, maar de 3 ‘testpunten’ werden niet gecontroleerd.
Een ontluchtingsopening op een hoog punt werd niet geblokkeerd voordat de spoelolie werd toegevoerd, waardoor brand ontstond.
-
Waarom gebeurde het?
De operators veronderstelden dat de twee ontluchters in het onderste deel de enige open ontluchters waren.
Ze hebben niet gecontroleerd of alle drie geblokkeerd waren.
Onduidelijke verantwoordelijkheden: geen van beide operators achtte zich verantwoordelijk voor de controle van de testpunten.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
We kunnen er niet van uitgaan dat ontluchtingskleppen geblokkeerd zijn. Ze moeten gecontroleerd worden.
Alle lage en hoge punten op de lijst van energieafsluiters moeten in het hele systeem worden gecontroleerd.
Als er meerdere medewerkers betrokken zijn, maak dan duidelijk wie verantwoordelijk is voor welk deel van de taak.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Waarom denkt u dat deze medewerker deden wat ze deden?
Hoe kan dit hier zijn gebeurd?
Hoe zorgen we ervoor dat alle testpunten worden gecontroleerd?
Hoe wijzen we verantwoordelijkheden toe wanneer meerdere mensen bij een taak betrokken zijn?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
Een regelkring was nauwer geworden en werd buiten gebruik gesteld.
De regelkring moest worden doorgespoeld met spoelolie. Twee medewerkers bleven achter om het werk te doen, terwijl niet-essentieel personeel het gebied verliet.
De sloten in de lijst van energieafsluiters werden geteld en verwijderd, maar de 3 ‘testpunten’ werden niet gecontroleerd.
Een ontluchtingsopening op een hoog punt werd niet geblokkeerd voordat de spoelolie werd toegevoerd, waardoor brand ontstond.
Waarom gebeurde het?
De operators veronderstelden dat de twee ontluchters in het onderste deel de enige open ontluchters waren.
Ze hebben niet gecontroleerd of alle drie geblokkeerd waren.
Onduidelijke verantwoordelijkheden: geen van beide operators achtte zich verantwoordelijk voor de controle van de testpunten.
Wat hebben ze ervan geleerd?
We kunnen er niet van uitgaan dat ontluchtingskleppen geblokkeerd zijn. Ze moeten gecontroleerd worden.
Alle lage en hoge punten op de lijst van energieafsluiters moeten in het hele systeem worden gecontroleerd.
Als er meerdere medewerkers betrokken zijn, maak dan duidelijk wie verantwoordelijk is voor welk deel van de taak.
Stel uzelf of uw team de vraag
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Waarom denkt u dat deze medewerker deden wat ze deden?
Hoe kan dit hier zijn gebeurd?
Hoe zorgen we ervoor dat alle testpunten worden gecontroleerd?
Hoe wijzen we verantwoordelijkheden toe wanneer meerdere mensen bij een taak betrokken zijn?
Een regelkring van een cokesinstallatie was nauwer geworden en werd buiten gebruik gesteld. Een ontluchtingsopening op een hoog punt werd niet geblokkeerd voordat de spoelolie werd toegevoerd, waardoor brand ontstond.
