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Was ist passiert?
Ein Steuerkreislauf hatte sich verengt und wurde außer Betrieb genommen.
Er musste mit Spülöl geflutet werden. Zwei Arbeiter blieben vor Ort, um die Arbeit auszuführen, während die nicht benötigten Mitarbeiter den Bereich verließen.
Die auf der Liste der Energieabsperreinrichtungen aufgeführten Verriegelungen wurden gezählt und entfernt, aber die 3 „Kontrollpunkte“ wurden nicht überprüft.
Eine im oberen Bereich angeordnete Entlüftungsöffnung wurde vor dem Einfüllen des Spülöls nicht abgesperrt, was zu einem Brand führte.
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Warum ist das passiert?
Die Arbeiter nahmen an, dass es sich bei den beiden im unteren Bereich angeordneten Entlüftungsöffnungen um die einzigen offenen Entlüftungsöffnungen handelte.
Sie überprüften nicht, ob alle drei Entlüftungsöffnungen verriegelt waren.
Unklare Zuständigkeiten: Keiner der Arbeiter fühlte sich für die Überprüfung der Kontrollpunkte verantwortlich.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Wir können nicht einfach davon ausgehen, dass Entlüftungsventile abgesperrt sind. Eine Kontrolle ist erforderlich.
Alle im unten und oberen Bereich angeordneten Öffnungen, die auf der Liste der Absperreinrichtungen aufgeführt sind, müssen im gesamten System überprüft werden.
Wenn die Arbeiten von mehreren Mitarbeitern ausgeführt werden, sind die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Arbeitsschritte genau aufzuteilen.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie erklären Sie sich das Verhalten dieser Arbeiter?
Wie könnte es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Wie stellen wir sicher, dass alle Kontrollpunkte überprüft werden?
Wie weisen wir Verantwortlichkeiten zu, wenn mehrere Personen an einer Aufgabe beteiligt sind?
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Was ist passiert?
Ein Steuerkreislauf hatte sich verengt und wurde außer Betrieb genommen.
Er musste mit Spülöl geflutet werden. Zwei Arbeiter blieben vor Ort, um die Arbeit auszuführen, während die nicht benötigten Mitarbeiter den Bereich verließen.
Die auf der Liste der Energieabsperreinrichtungen aufgeführten Verriegelungen wurden gezählt und entfernt, aber die 3 „Kontrollpunkte“ wurden nicht überprüft.
Eine im oberen Bereich angeordnete Entlüftungsöffnung wurde vor dem Einfüllen des Spülöls nicht abgesperrt, was zu einem Brand führte.
Warum ist das passiert?
Die Arbeiter nahmen an, dass es sich bei den beiden im unteren Bereich angeordneten Entlüftungsöffnungen um die einzigen offenen Entlüftungsöffnungen handelte.
Sie überprüften nicht, ob alle drei Entlüftungsöffnungen verriegelt waren.
Unklare Zuständigkeiten: Keiner der Arbeiter fühlte sich für die Überprüfung der Kontrollpunkte verantwortlich.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Wir können nicht einfach davon ausgehen, dass Entlüftungsventile abgesperrt sind. Eine Kontrolle ist erforderlich.
Alle im unten und oberen Bereich angeordneten Öffnungen, die auf der Liste der Absperreinrichtungen aufgeführt sind, müssen im gesamten System überprüft werden.
Wenn die Arbeiten von mehreren Mitarbeitern ausgeführt werden, sind die Verantwortlichkeiten für die einzelnen Arbeitsschritte genau aufzuteilen.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie erklären Sie sich das Verhalten dieser Arbeiter?
Wie könnte es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Wie stellen wir sicher, dass alle Kontrollpunkte überprüft werden?
Wie weisen wir Verantwortlichkeiten zu, wenn mehrere Personen an einer Aufgabe beteiligt sind?
Ein Steuerkreislauf einer Kokereianlage wurde außer Betrieb genommen, da er sich verengt hatte. Eine im oberen Bereich angeordnete Entlüftungsöffnung wurde vor Einfüllen des Spülöls nicht abgesperrt, was zu einem Brand führte.
