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¿Qué sucedió?
Una válvula de control del coque sufrió adelgazamiento y fue puesta fuera de servicio.
Se necesitó purgar con aceite de lavado. Dos trabajadores permanecieron para llevar a cabo el trabajo, mientras que el personal no esencial abandonó el área.
Los candados enumerados en la lista de dispositivos de aislamiento energéticos se contaron y retiraron, pero no se verificaron los 3 “puntos de control”.
Una ventilación de purga en un punto alto no se bloqueó antes de introducir el aceite de lavado, lo cual provocó un incendio.
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¿Por qué sucedió?
Los operadores supusieron que las únicas válvulas de purga abiertas eras las dos válvulas en el punto bajo.
No verificaron si las tres estaban bloqueadas.
Responsabilidades confusas: ninguno de los operadores pensó que asegurar la verificación de los 3 puntos de control era su responsabilidad.
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¿Qué han aprendido?
No podemos asumir que las válvulas de purga están bloqueadas. Se deben verificar.
Los puntos bajos y altos registrados en la lista de dispositivos de aislamiento energético deben controlarse a lo largo de todo el sistema.
Cuando más de un trabajador está involucrado en la tarea, se debe aclarar quién es el responsable de cada parte de la tarea.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Por qué piensas que estos trabajadores hicieron esto?
¿Cómo podría haber sucedido algo parecido aquí?
¿Cómo garantizamos que se verifiquen todos los puntos de control?
¿Cómo asignamos las responsabilidades cuando varias personas están involucradas en una tarea?
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¿Qué sucedió?
Una válvula de control del coque sufrió adelgazamiento y fue puesta fuera de servicio.
Se necesitó purgar con aceite de lavado. Dos trabajadores permanecieron para llevar a cabo el trabajo, mientras que el personal no esencial abandonó el área.
Los candados enumerados en la lista de dispositivos de aislamiento energéticos se contaron y retiraron, pero no se verificaron los 3 “puntos de control”.
Una ventilación de purga en un punto alto no se bloqueó antes de introducir el aceite de lavado, lo cual provocó un incendio.
¿Por qué sucedió?
Los operadores supusieron que las únicas válvulas de purga abiertas eras las dos válvulas en el punto bajo.
No verificaron si las tres estaban bloqueadas.
Responsabilidades confusas: ninguno de los operadores pensó que asegurar la verificación de los 3 puntos de control era su responsabilidad.
¿Qué han aprendido?
No podemos asumir que las válvulas de purga están bloqueadas. Se deben verificar.
Los puntos bajos y altos registrados en la lista de dispositivos de aislamiento energético deben controlarse a lo largo de todo el sistema.
Cuando más de un trabajador está involucrado en la tarea, se debe aclarar quién es el responsable de cada parte de la tarea.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
¿Por qué piensas que estos trabajadores hicieron esto?
¿Cómo podría haber sucedido algo parecido aquí?
¿Cómo garantizamos que se verifiquen todos los puntos de control?
¿Cómo asignamos las responsabilidades cuando varias personas están involucradas en una tarea?
Una válvula de control del coque se puso fuera de servicio por el adelgazamiento de sus paredes. No se bloqueó una ventilación de purga en un punto alto antes de introducir el aceite de lavado, lo cual provocó un incendio.
