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发生了什么？
控制阀回路变窄，已停用。
需要用冲洗油清洗。于是，不必要的人员离开，留下了两名工人做这项工作。
对能量隔离装置列表中列出的锁进行了清点和拆除，但未对3个“测试”点进行核实。
在引入冲洗油之前，没有堵住高位放气孔，导致火灾。
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为什么会发生这种情况？
操作人员认为唯一打开的排气阀是两个低位排气阀。
他们没有核实是否三个排气阀都被堵住。
职责不明确：两位操作人员都不认为自己有责任来确保“测试”点得到核实。
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他们学到了什么？
我们不能仅仅是假定排气阀已被阻塞，必须加以核实。
必须根据设备隔离装置列表中记录的低点和高点对整个系统进行检查。
如果有多人参与，则需明确各自的职责范围。
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问问自己或团队成员
还可以采取哪些措施？
在你看来，这些工人为什么这么做？
为何这类事故会在此处发生？
如何确保所有的“测试”点都得到了核实？
当一项任务有多人参与时，如何分配职责？
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发生了什么？
控制阀回路变窄，已停用。
需要用冲洗油清洗。于是，不必要的人员离开，留下了两名工人做这项工作。
对能量隔离装置列表中列出的锁进行了清点和拆除，但未对3个“测试”点进行核实。
在引入冲洗油之前，没有堵住高位放气孔，导致火灾。
为什么会发生这种情况？
操作人员认为唯一打开的排气阀是两个低位排气阀。
他们没有核实是否三个排气阀都被堵住。
职责不明确：两位操作人员都不认为自己有责任来确保“测试”点得到核实。
他们学到了什么？
我们不能仅仅是假定排气阀已被阻塞，必须加以核实。
必须根据设备隔离装置列表中记录的低点和高点对整个系统进行检查。
如果有多人参与，则需明确各自的职责范围。
问问自己或团队成员
还可以采取哪些措施？
在你看来，这些工人为什么这么做？
为何这类事故会在此处发生？
如何确保所有的“测试”点都得到了核实？
当一项任务有多人参与时，如何分配职责？
发表日期 01/06/21
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焦化控制阀回路由于变窄而停止使用。在引入冲洗油之前，没有堵住高位放气孔，导致火灾。
