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O que aconteceu?
Uma válvula de controle de coque sofreu desbastes e foi retirada de serviço.
Ela precisava ser purgada com óleo de flushing. Dois trabalhadores ficaram para completar o trabalho, enquanto o pessoal não-essencial evacuou a área.
Os bloqueios indicados na lista de dispositivos de isolamento de energia foram considerados e removidos, mas os 3 pontos de ‘teste’ não foram verificados.
Um dreno em um ponto alto não foi bloqueado antes da introdução do óleo de flushing, o que causou um incêndio.
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Por que isso aconteceu?
Os operadores presumiram que os únicos drenos abertos eram os dois inferiores.
Eles não verificaram se todos os 3 estavam bloqueados.
Responsabilidades pouco claras: nenhum dos operadores achou que era responsável por garantir que os pontos de teste fossem verificados.
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O que eles aprenderam?
Não podemos presumir que válvulas de drenos estão bloqueadas. Elas precisam ser verificadas.
Verifique pontos baixos e altos documentados na lista de dispositivos de isolamento de energia em todo o sistema.
Em atividades onde diversos trabalhadores estão envolvidos, deixe claro quem é responsável por qual parte da tarefa.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Por que você acha que esses trabalhadores agiram assim?
Como isso poderia ter acontecido aqui?
Como podemos nos assegurar que todos os pontos de teste estão sendo verificados?
Como designamos responsabilidades quando diversas pessoas estão envolvidas em uma tarefa?
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O que aconteceu?
Uma válvula de controle de coque sofreu desbastes e foi retirada de serviço.
Ela precisava ser purgada com óleo de flushing. Dois trabalhadores ficaram para completar o trabalho, enquanto o pessoal não-essencial evacuou a área.
Os bloqueios indicados na lista de dispositivos de isolamento de energia foram considerados e removidos, mas os 3 pontos de ‘teste’ não foram verificados.
Um dreno em um ponto alto não foi bloqueado antes da introdução do óleo de flushing, o que causou um incêndio.
Por que isso aconteceu?
Os operadores presumiram que os únicos drenos abertos eram os dois inferiores.
Eles não verificaram se todos os 3 estavam bloqueados.
Responsabilidades pouco claras: nenhum dos operadores achou que era responsável por garantir que os pontos de teste fossem verificados.
O que eles aprenderam?
Não podemos presumir que válvulas de drenos estão bloqueadas. Elas precisam ser verificadas.
Verifique pontos baixos e altos documentados na lista de dispositivos de isolamento de energia em todo o sistema.
Em atividades onde diversos trabalhadores estão envolvidos, deixe claro quem é responsável por qual parte da tarefa.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Por que você acha que esses trabalhadores agiram assim?
Como isso poderia ter acontecido aqui?
Como podemos nos assegurar que todos os pontos de teste estão sendo verificados?
Como designamos responsabilidades quando diversas pessoas estão envolvidas em uma tarefa?
Uma válvula de controle de coque foi retirada de serviço devido ao seu desbaste. Um dreno em um ponto alto não foi bloqueado antes da introdução do óleo de flushing, o que causou um incêndio.