鋪管期間發生閃火，致人死亡

發生了什麼?

鋪管期間，（用於現場節點塗層的）注射成型聚丙烯（IMPP）設備被卡住。

鋪管作業被叫停，船員拆除了機器，以進行調查，結果發現活塞被卡在了蓄能腔中（見圖）。

他們透過給加熱系統通電，來抽出活塞。結果在抽出時，一團易燃蒸汽和細小的聚丙烯液滴從蓄能腔中噴出。

蒸汽被點燃，發生了閃火。

駁船船員撲滅了火，14人受傷被送往醫院。後來，一名傷者死亡。

為什麼發生?

船員將注射成型聚丙烯設備內置的加熱系統連接到外部電源，來抽出活塞，結果導致蓄能器內部的溫度失控，使內部聚集的聚丙烯過熱（見圖）。

抽出活塞這一工作不在流程範圍內，也不在用戶手冊之列。

注射成型聚丙烯設備屬於一種「外來」設備，不在船舶管理團隊的職責範圍內。

事發時，維修/維護作業相關設備的負責人不明確。

他們學到了什麼?

定制化的生產設備應當始終提供有操作和維護手冊。

確保設備移交時，對所有相關檔進行了正式的交接。

應當全面分析設備處理的化學品和液體的行為，審查其是否與操作條件存在偏差。

對工作分項的控制應當始終與手頭的工作保持一致，並在發生變化或不一致時，進行修改。

問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？

找出我們使用的定制設備，或維護負責人不明確的設備。

如何了解我們是否擁有了設備的所有相關檔？

如果設備故障，或者需要更改工作計畫，我們應該怎麼辦？

發生了什麼?

鋪管期間，（用於現場節點塗層的）注射成型聚丙烯（IMPP）設備被卡住。
鋪管作業被叫停，船員拆除了機器，以進行調查，結果發現活塞被卡在了蓄能腔中（見圖）。
他們透過給加熱系統通電，來抽出活塞。結果在抽出時，一團易燃蒸汽和細小的聚丙烯液滴從蓄能腔中噴出。
蒸汽被點燃，發生了閃火。
駁船船員撲滅了火，14人受傷被送往醫院。後來，一名傷者死亡。
為什麼發生?

船員將注射成型聚丙烯設備內置的加熱系統連接到外部電源，來抽出活塞，結果導致蓄能器內部的溫度失控，使內部聚集的聚丙烯過熱（見圖）。
抽出活塞這一工作不在流程範圍內，也不在用戶手冊之列。
注射成型聚丙烯設備屬於一種「外來」設備，不在船舶管理團隊的職責範圍內。
事發時，維修/維護作業相關設備的負責人不明確。
他們學到了什麼?

定制化的生產設備應當始終提供有操作和維護手冊。
確保設備移交時，對所有相關檔進行了正式的交接。
應當全面分析設備處理的化學品和液體的行為，審查其是否與操作條件存在偏差。
對工作分項的控制應當始終與手頭的工作保持一致，並在發生變化或不一致時，進行修改。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
找出我們使用的定制設備，或維護負責人不明確的設備。
如何了解我們是否擁有了設備的所有相關檔？
如果設備故障，或者需要更改工作計畫，我們應該怎麼辦？