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O que aconteceu?
Durante as atividades de assentamento de tubos, o equipamento de polipropileno moldado por injeção (IMPP) (usado para revestimento de junta de campo) travou.
As atividades de encanamento foram interrompidas e a equipe desmontou a máquina para investigar. O pistão estava preso dentro da câmara do acumulador (veja a imagem).
Os elementos de aquecimento foram energizados para ajudar a puxar o pistão. Ao extrair o pistão, uma nuvem de vapor inflamável e gotículas finas de polipropileno explodiram da câmara do acumulador.
A nuvem se acendeu, resultando em um incêndio repentino.
O fogo foi extinto pela tripulação da barcaça. Quatorze pessoas ficaram feridas e foram transferidas para o hospital. Mais tarde, um ferido morreu.
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Por que isso aconteceu?
A equipe conectou o sistema de aquecimento embutido do equipamento IMPP a uma fonte de alimentação externa para extrair o pistão. Isso resultou na perda de controle da temperatura dentro do acumulador e superaquecimento do polipropileno acumulado no interior (ver imagem).
A tarefa de extrair o pistão não foi coberta por nenhum procedimento nem incluída no manual do usuário.
O equipamento IMPP foi considerado uma peça "estranha" do equipamento e não algo sob a responsabilidade da equipe de gerenciamento do navio.
Não estava claro quem era o responsável pelo equipamento em termos de atividades de reparo/manutenção.
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O que eles aprenderam?
Equipamentos de produção feitos sob medida devem sempre ser fornecidos com um manual de operação e manutenção.
Certifique-se de que a entrega do equipamento inclui uma transferência formal de toda a documentação.
O comportamento dos produtos químicos e fluidos processados pelo equipamento deve ser totalmente analisado e revisado para desvios das condições operacionais.
O controle do pacote de trabalho deve ser sempre consistente com a tarefa em mãos e revisado caso ocorra uma mudança ou sejam identificadas inconsistências.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim pode acontecer aqui?
Identifique os equipamentos que usamos que são feitos sob medida ou equipamentos nos quais não está claro quem é responsável por sua manutenção.
Como sabemos que temos toda a documentação do nosso equipamento?
O que devemos fazer se o equipamento quebrar ou se o plano para o trabalho precisar ser alterado?
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Durante as atividades de assentamento de tubos, o equipamento de polipropileno moldado por injeção (IMPP) (usado para revestimento de junta de campo) travou.
As atividades de encanamento foram interrompidas e a equipe desmontou a máquina para investigar. O pistão estava preso dentro da câmara do acumulador (veja a imagem).
Os elementos de aquecimento foram energizados para ajudar a puxar o pistão. Ao extrair o pistão, uma nuvem de vapor inflamável e gotículas finas de polipropileno explodiram da câmara do acumulador.
A nuvem se acendeu, resultando em um incêndio repentino.
O fogo foi extinto pela tripulação da barcaça. Quatorze pessoas ficaram feridas e foram transferidas para o hospital. Mais tarde, um ferido morreu.
Por que isso aconteceu?
A equipe conectou o sistema de aquecimento embutido do equipamento IMPP a uma fonte de alimentação externa para extrair o pistão. Isso resultou na perda de controle da temperatura dentro do acumulador e superaquecimento do polipropileno acumulado no interior (ver imagem).
A tarefa de extrair o pistão não foi coberta por nenhum procedimento nem incluída no manual do usuário.
O equipamento IMPP foi considerado uma peça "estranha" do equipamento e não algo sob a responsabilidade da equipe de gerenciamento do navio.
Não estava claro quem era o responsável pelo equipamento em termos de atividades de reparo/manutenção.
O que eles aprenderam?
Equipamentos de produção feitos sob medida devem sempre ser fornecidos com um manual de operação e manutenção.
Certifique-se de que a entrega do equipamento inclui uma transferência formal de toda a documentação.
O comportamento dos produtos químicos e fluidos processados pelo equipamento deve ser totalmente analisado e revisado para desvios das condições operacionais.
O controle do pacote de trabalho deve ser sempre consistente com a tarefa em mãos e revisado caso ocorra uma mudança ou sejam identificadas inconsistências.
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Como sabemos que temos toda a documentação do nosso equipamento?
O que devemos fazer se o equipamento quebrar ou se o plano para o trabalho precisar ser alterado?
Durante as atividades de assentamento de tubos, o equipamento usado para o revestimento da junta de campo ficou preso dentro da câmara do acumulador. Usando o calor para extraí-lo, uma nuvem de vapor inflamável explodiu e iniciou um incêndio