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Accidente mortal por deflagración durante el tendido de tuberías

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¿Qué sucedió?

Durante unas actividades de tendido de tuberías, un equipo de molde de inyección de polipropileno (IMPP, por sus siglas en inglés) -utilizado para el recubrimiento de juntas de tubería- se quedó atascado.

Se paralizó el tendido de tuberías, y el equipo desmontó la máquina para investigar. El pistón estaba atascado en el interior de la cámara del acumulador (ver imagen).

Se energizaron los elementos térmicos para ayudar a sacar el pistón.  Al extraer el pistón, se formó una nube de vapor inflamable y salieron disparadas finas gotas de polipropileno de la cámara del acumulador.

La nube prendió, resultando en una llamarada.

El equipo de la gabarra consiguió apagar el incendio. Catorce personas resultaron heridas, y fueron trasladadas al hospital. Uno de los heridos falleció posteriormente.

Configuración conocida de la cámara del acumulador al inicio de las actividades de reparación
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¿Por qué sucedió?

El equipo conectó el sistema de generación de calor integrado del equipo IMPP a una fuente de alimentación externa para extraer el pistón. Esto conllevó una pérdida del control de la temperatura dentro del acumulador, y el polipropileno acumulado en el interior se sobrecalentó (ver imagen).

La tarea de extracción del pistón no tenía ningún procedimiento asociado ni estaba incluida en el manual de usuario.

El equipo IMPP se consideraba una pieza «ajena», y no una pieza que estuviera bajo la responsabilidad del equipo de gestión de la embarcación

No quedaba claro quién era el responsable de este equipo para las actividades de reparación/mantenimiento del mismo.

Configuración real durante reparación. El pistón se había partido en 2 piezas, provocando un efecto de contención parcial y una distribución desigual del polipropileno
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¿Qué han aprendido?

Los equipos de producción fabricados a medida siempre deberían suministrarse con un manual de operación y mantenimiento.

Es importante asegurarse que la entrega de los equipos incluya también un traspaso formal de toda la documentación.

El comportamiento de las sustancias químicas y fluidos procesados por los equipos deberían analizarse en profundidad, y revisarse que no hay desviaciones de las condiciones de operación.

El control de los paquetes de trabajo siempre debería estar en consonancia con la tarea a realizar, y revisarse si se dan cambios o inconsistencias.

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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo

¿Cómo puede suceder algo similar aquí?

Hay que identificar los equipos utilizados hechos a medida, o los equipos donde no quede claro quién es el responsable de su mantenimiento.

¿Cómo podemos saber si contamos con toda la documentación relativa a nuestro equipo?

¿Qué deberíamos hacer si los equipos se averían, o si hay que introducir cambios al plan de trabajo?

  • ¿Qué sucedió?

    Durante unas actividades de tendido de tuberías, un equipo de molde de inyección de polipropileno (IMPP, por sus siglas en inglés) -utilizado para el recubrimiento de juntas de tubería- se quedó atascado.

    Se paralizó el tendido de tuberías, y el equipo desmontó la máquina para investigar. El pistón estaba atascado en el interior de la cámara del acumulador (ver imagen).

    Se energizaron los elementos térmicos para ayudar a sacar el pistón.  Al extraer el pistón, se formó una nube de vapor inflamable y salieron disparadas finas gotas de polipropileno de la cámara del acumulador.

    La nube prendió, resultando en una llamarada.

    El equipo de la gabarra consiguió apagar el incendio. Catorce personas resultaron heridas, y fueron trasladadas al hospital. Uno de los heridos falleció posteriormente.

    Configuración conocida de la cámara del acumulador al inicio de las actividades de reparación
  • ¿Por qué sucedió?

    El equipo conectó el sistema de generación de calor integrado del equipo IMPP a una fuente de alimentación externa para extraer el pistón. Esto conllevó una pérdida del control de la temperatura dentro del acumulador, y el polipropileno acumulado en el interior se sobrecalentó (ver imagen).

    La tarea de extracción del pistón no tenía ningún procedimiento asociado ni estaba incluida en el manual de usuario.

    El equipo IMPP se consideraba una pieza «ajena», y no una pieza que estuviera bajo la responsabilidad del equipo de gestión de la embarcación

    No quedaba claro quién era el responsable de este equipo para las actividades de reparación/mantenimiento del mismo.

    Configuración real durante reparación. El pistón se había partido en 2 piezas, provocando un efecto de contención parcial y una distribución desigual del polipropileno
  • ¿Qué han aprendido?

    Los equipos de producción fabricados a medida siempre deberían suministrarse con un manual de operación y mantenimiento.

    Es importante asegurarse que la entrega de los equipos incluya también un traspaso formal de toda la documentación.

    El comportamiento de las sustancias químicas y fluidos procesados por los equipos deberían analizarse en profundidad, y revisarse que no hay desviaciones de las condiciones de operación.

    El control de los paquetes de trabajo siempre debería estar en consonancia con la tarea a realizar, y revisarse si se dan cambios o inconsistencias.

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  • Pregúntate a ti mismo o a tu equipo

    ¿Cómo puede suceder algo similar aquí?

    Hay que identificar los equipos utilizados hechos a medida, o los equipos donde no quede claro quién es el responsable de su mantenimiento.

    ¿Cómo podemos saber si contamos con toda la documentación relativa a nuestro equipo?

    ¿Qué deberíamos hacer si los equipos se averían, o si hay que introducir cambios al plan de trabajo?

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Fecha de publicación 23/12/22 617 Visitas

Durante unas actividades de tendido de tuberías, un equipo utilizado para el recubrimiento de juntas de tubería se quedó atascado en el interior de la cámara del acumulador. Al utilizar calor para extraerlo, salió una nube de vapor inflamable y provocó un incendio.