Kebakaran kilat semasa memasang paip menyebabkan maut

Semasa aktiviti memasang paip, Peralatan Acuan Suntikan Polipropilena (IMPP) (digunakan untuk menyalut sambungan medan) tersekat.

Aktiviti memasang paip dihentikan dan anak kapal membuka mesin untuk menyiasat. Omboh tersekat di dalam kebuk pengumpulan (lihat imej).

Unsur pemanasan dikuasakan untuk membantu mengeluarkan omboh tersebut.  Semasa mengeluarkan omboh tersebut, satu awanan wap mudah terbakar dan titisan polipropilena halus tersembur keluar daripada kebuk pengumpul.

Awanan itu tercucuh, menyebabkan kebakaran kilat.

Kebakaran itu dipadamkan oleh anak kapal tongkang. Empat belas orang tercedera dan dihantar ke hospital. Seorang yang tercedera kemudiannya meninggal dunia.

Anak kapal menyambungkan sistem pemanasan terbina siap peralatan IMPP kepada bekalan kuasa luar untuk mengeluarkan omboh tersebut. Ini menyebabkan kehilangan kawalan suhu di dalam pengumpul dan terlampau memanaskan polipropilena yang terkumpul di dalam (lihat imej).

Tugas mengeluarkan omboh tidak terdapat di dalam prosedur atau dimasukkan di dalam manual pengguna.

Peralatan IMPP dianggap sebagai peralatan ‘asing’ dan bukannya di bawah tanggungjawab pasukan pengurusan kapal.

Tidak dapat dipastikan siapakah yang bertanggungjawab terhadap peralatan itu untuk aktiviti pembaikan/penyelenggaraan.

Peralatan pengeluaran yang dibuat khas harus selalu dilengkapi dengan manual operasi dan penyelenggaraan.

Pastikan bahwa penyerahan peralatan memasukkan pemindahan formal semua dokumentasi.

Sifat bahan kimia dan cecair yang diproses oleh peralatan harus dianalisis dan dikaji sepenuhnya untuk penyisihan daripada keadaan pengoperasian.

Kawalan pakej kerja harus sentiasa konsisten dengan tugas yang ada di tangan dan disemak sekiranya perubahan berlaku atau ketidakonsistenan dikenal pasti.

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Kenal pasti peralatan yang kita gunakan yang dibuat khas, atau peralatan di mana tidak pasti siapakah yang bertanggungjawab untuk menyelenggarakannya.

Bagaimana kita tahu kita mempunyai semua dokumentasi untuk peralatan kita?

Apakah yang harus kita lakukan sekiranya peralatan rosak, atau sekiranya rancangan untuk kerja perlu diubah?