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何が起こったのですか？
配管の敷設を行う間に、射出成形ポリプロピレン（IMPP）装置（現場継手コーティングに使用する）が詰まってしまいました。
配管の敷設作業は中止され、クルーは機械を分解して調査しました。アキュムレーターチャンバーの中にピストンが詰まってしまいました（画像参照）。
ピストンを引き出す作業を後押しするため、発熱体を活性化させました。 ピストンを引き出すときに、可燃性蒸気と微細なポリプロピレンの滴がアキュムレーターチャンバーから吹き出ました。
これらが発火して突発的な火事へとつながりました。
火は、台船のクルーによって消し止められました。14人が負傷し、病院へ搬送されました。1人の負傷者は後に死亡しました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
クルーは、ピストンを引き出すために、IMPP装置を内蔵した発熱システムを外部電源に接続しました。この結果、アキュムレーターの中の温度制御が失われ、内部に堆積したポリプロピレンが過熱しました（画像参照）。
ピストンを引き出す作業の手順は定められておらず、マニュアルにも記載されていませんでした。
IMPP装置は、「外部」装置と見なされ、船舶管理チームの責任の範疇外でした。
このため、この装置の修理やメンテナンスについて責任の所在が明確となっていませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
特注設計の装置には、必ず操作マニュアルとメンテナンスマニュアルが付属しているべきです。
この装置の引き渡し時に、必ずすべての付属の文書類も引き渡されるようにしてください。
この装置により処理される化学物質と流体の挙動は、操作条件からの逸脱が見られないか完全な形で解析、および検証されるべきです。
作業パッケージは必ず、手元のタスクと整合したもので、変更が生じたり、不整合が特定されたときは見直されるべきです。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
私たちが使用している特注設計の装置や、メンテナンスの責任者が明確でない装置を特定してください。
自分が使用している装置に付属するすべての文書類が揃っていると、どのようにして知ることができるのでしょうか？
装置が故障した場合、どうしたらよいでしょうか？ あるいは、仕事の計画を変更する必要があるときは、どうしたらよいでしょうか？
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何が起こったのですか？
配管の敷設を行う間に、射出成形ポリプロピレン（IMPP）装置（現場継手コーティングに使用する）が詰まってしまいました。
配管の敷設作業は中止され、クルーは機械を分解して調査しました。アキュムレーターチャンバーの中にピストンが詰まってしまいました（画像参照）。
ピストンを引き出す作業を後押しするため、発熱体を活性化させました。 ピストンを引き出すときに、可燃性蒸気と微細なポリプロピレンの滴がアキュムレーターチャンバーから吹き出ました。
これらが発火して突発的な火事へとつながりました。
火は、台船のクルーによって消し止められました。14人が負傷し、病院へ搬送されました。1人の負傷者は後に死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
クルーは、ピストンを引き出すために、IMPP装置を内蔵した発熱システムを外部電源に接続しました。この結果、アキュムレーターの中の温度制御が失われ、内部に堆積したポリプロピレンが過熱しました（画像参照）。
ピストンを引き出す作業の手順は定められておらず、マニュアルにも記載されていませんでした。
IMPP装置は、「外部」装置と見なされ、船舶管理チームの責任の範疇外でした。
このため、この装置の修理やメンテナンスについて責任の所在が明確となっていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
特注設計の装置には、必ず操作マニュアルとメンテナンスマニュアルが付属しているべきです。
この装置の引き渡し時に、必ずすべての付属の文書類も引き渡されるようにしてください。
この装置により処理される化学物質と流体の挙動は、操作条件からの逸脱が見られないか完全な形で解析、および検証されるべきです。
作業パッケージは必ず、手元のタスクと整合したもので、変更が生じたり、不整合が特定されたときは見直されるべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
私たちが使用している特注設計の装置や、メンテナンスの責任者が明確でない装置を特定してください。
自分が使用している装置に付属するすべての文書類が揃っていると、どのようにして知ることができるのでしょうか？
装置が故障した場合、どうしたらよいでしょうか？ あるいは、仕事の計画を変更する必要があるときは、どうしたらよいでしょうか？
配管の敷設時に、現場継手コーティングに使用される装置がアキュムレーターチャンバーの中に詰まってしまいました。熱を使ってそれを引き出そうとしたため、可燃性蒸気が吹き出て、火が発生しました。
