-
Wat gebeurde er?
Tijdens het leggen van pijpleidingen kwam apparatuur van spuitgegoten polypropyleen (IMPP) (gebruikt voor het coaten van lasnaden aan de pijpleidingen) vast te zitten.
Het leggen van de pijpleidingen werd stilgelegd en de bemanning ontmantelde de machine voor onderzoek. De zuiger zat vast in de accumulatorkamer (zie afbeelding).
De verwarmingselementen werden ingeschakeld om de zuiger naar buiten te trekken. Bij het uittrekken van de zuiger kwam er een wolk brandbare damp en fijne polypropyleen druppeltjes uit de accumulatorkamer.
De wolk ontbrandde, wat resulteerde in een steekvlam.
Het vuur werd geblust door de bemanning van het vrachtschip. Veertien mensen raakten gewond en werden overgebracht naar het ziekenhuis. Eén gewonde overleed op een later moment.
-
Waarom gebeurde het?
De bemanning sloot het ingebouwde verwarmingssysteem van de IMPP-apparatuur aan op een externe voeding om de zuiger eruit te trekken. Dit leidde tot verlies van controle over de temperatuur in de accumulator en oververhitting van het polypropyleen dat zich binnenin had opgehoopt (zie afbeelding).
De taak van het verwijderen van de zuiger werd niet beschreven in een procedure en was ook niet opgenomen in de gebruikershandleiding.
De IMPP-apparatuur werd beschouwd als ‘vreemde’ apparatuur en viel niet onder de verantwoordelijkheid van het managementteam van het schip.
Het was onduidelijk wie verantwoordelijk was voor de apparatuur wat betreft reparatie-/onderhoudsactiviteiten.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Aangepaste productieapparatuur moet altijd worden voorzien van een bedienings- en onderhoudshandleiding.
Zorg ervoor dat bij de overdracht van apparatuur alle documentatie formeel wordt overgedragen.
Het gedrag van chemicaliën en vloeistoffen verwerkt in apparatuur moet volledig worden geanalyseerd en beoordeeld op afwijkingen van de bedrijfsomstandigheden.
De beheersingsmaatregelen van het werk moeten altijd consistent zijn met de taak in kwestie en moeten worden herzien als er een wijziging optreedt of als er inconsistenties worden vastgesteld.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke door ons gebruikte apparatuur is aangepast of bij welke apparatuur is het onduidelijk wie verantwoordelijk is voor het onderhoud?
Hoe weten we of we alle documentatie voor onze apparatuur hebben?
Wat moeten we doen als apparatuur kapot gaat of als het plan voor het werk moet worden gewijzigd?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken

Wat gebeurde er?
Tijdens het leggen van pijpleidingen kwam apparatuur van spuitgegoten polypropyleen (IMPP) (gebruikt voor het coaten van lasnaden aan de pijpleidingen) vast te zitten.
Het leggen van de pijpleidingen werd stilgelegd en de bemanning ontmantelde de machine voor onderzoek. De zuiger zat vast in de accumulatorkamer (zie afbeelding).
De verwarmingselementen werden ingeschakeld om de zuiger naar buiten te trekken. Bij het uittrekken van de zuiger kwam er een wolk brandbare damp en fijne polypropyleen druppeltjes uit de accumulatorkamer.
De wolk ontbrandde, wat resulteerde in een steekvlam.
Het vuur werd geblust door de bemanning van het vrachtschip. Veertien mensen raakten gewond en werden overgebracht naar het ziekenhuis. Eén gewonde overleed op een later moment.


Waarom gebeurde het?
De bemanning sloot het ingebouwde verwarmingssysteem van de IMPP-apparatuur aan op een externe voeding om de zuiger eruit te trekken. Dit leidde tot verlies van controle over de temperatuur in de accumulator en oververhitting van het polypropyleen dat zich binnenin had opgehoopt (zie afbeelding).
De taak van het verwijderen van de zuiger werd niet beschreven in een procedure en was ook niet opgenomen in de gebruikershandleiding.
De IMPP-apparatuur werd beschouwd als ‘vreemde’ apparatuur en viel niet onder de verantwoordelijkheid van het managementteam van het schip.
Het was onduidelijk wie verantwoordelijk was voor de apparatuur wat betreft reparatie-/onderhoudsactiviteiten.


Wat hebben ze ervan geleerd?
Aangepaste productieapparatuur moet altijd worden voorzien van een bedienings- en onderhoudshandleiding.
Zorg ervoor dat bij de overdracht van apparatuur alle documentatie formeel wordt overgedragen.
Het gedrag van chemicaliën en vloeistoffen verwerkt in apparatuur moet volledig worden geanalyseerd en beoordeeld op afwijkingen van de bedrijfsomstandigheden.
De beheersingsmaatregelen van het werk moeten altijd consistent zijn met de taak in kwestie en moeten worden herzien als er een wijziging optreedt of als er inconsistenties worden vastgesteld.

Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke door ons gebruikte apparatuur is aangepast of bij welke apparatuur is het onduidelijk wie verantwoordelijk is voor het onderhoud?
Hoe weten we of we alle documentatie voor onze apparatuur hebben?
Wat moeten we doen als apparatuur kapot gaat of als het plan voor het werk moet worden gewijzigd?
Tijdens het leggen van pijpleidingen kwam apparatuur die werd gebruikt voor het coaten van lasnaden aan de pijpleidingen vast te zitten in de accumulatorkamer. Toen men trachtte de verstopping te verhelpen met hitte, kwam er een wolk brandbare damp vrij en ontstond er brand.