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Was ist passiert?
Während Rohrverlegungsarbeiten verklemmte sich die (zur Umhüllung von Schweißnähten verwendete) IMPP- bzw. Polypropylen-Spritzgußausrüstung.
Die Rohrverlegungsarbeiten wurden eingestellt, und die Besatzung baute die Maschine zur Fehlersuche auseinander und stellte fest, dass sich der Kolben in der Akkumulatorkammer festgefahren hatte (siehe Abbildung).
Die Heizelemente wurden eingeschaltet, um den Kolben leichter herausziehen zu können. Beim Herausziehen des Kolbens trat eine Wolke brennbaren Dampfes und feiner Polypropylentröpfchen aus der Akkumulatorkammer aus.
Die Wolke entzündete sich und verursachte einen Rückschlagsbrand, ein sogenanntes „Flash Fire“.
Der Brand konnte von der Besatzung des Frachtkahns gelöscht werden. Vierzehn Personen wurden bei diesem Vorfall verletzt und mussten ins Krankenhaus gebracht werden. Eine der verletzten Personen erlag später ihren Verletzungen.
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Warum ist das passiert?
Die Besatzung schloss das in der IMPP-Ausrüstung eingebaute Heizsystem an eine externe Stromversorgung an, um den Kolben herauszuziehen. Dies führte dazu, dass die Temperatur im Inneren des Akkumulators nicht mehr kontrolliert werden konnte und sich das darin angesammelte Polypropylen überhitzte (siehe Abbildung).
Für das Herausziehen des Kolbens gab es weder eine Verfahrensanleitung, noch waren dazu Anweisungen im Benutzerhandbuch enthalten.
Die IMPP-Ausrüstung wurde als „systemfremde“ Komponente angesehen und nicht als etwas, für das das Schiffsmanagementteam zuständig ist.
Es war unklar, wer für die Ausrüstung in Bezug auf Reparatur-/Wartungsarbeiten verantwortlich war.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Für sondergefertigte Ausrüstungsteile sollte immer ein Betriebs- und Wartungshandbuch vorliegen.
Stellen Sie sicher, dass bei der Übergabe von Ausrüstungsgegenständen auch alle dazugehörigen Unterlagen bereitgestellt werden.
Das Verhalten der mittels der Ausrüstung verarbeiteten Chemikalien und Flüssigkeiten sollte vollständig analysiert und auf Abweichungen von den Betriebsbedingungen überprüft werden.
Die Steuerung des Arbeitspakets sollte immer auf die jeweilige Aufgabe abgestimmt sein und überarbeitet werden, wenn eine Änderung eintritt oder Unstimmigkeiten festgestellt werden.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommen?
Bestimmen Sie, welche der bei uns verwendeten Ausrüstungsgegenstände Sonderanfertigungen sind oder bei welchen Ausrüstungsgegenständen die Verantwortung für Wartungsaufgaben unklar ist.
Woher wissen wir, ob wir alle erforderlichen Unterlagen für unsere Ausrüstung haben?
Was ist zu tun, wenn die Ausrüstung ausfällt oder wenn der Arbeitsplan geändert werden muss?
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Was ist passiert?
Während Rohrverlegungsarbeiten verklemmte sich die (zur Umhüllung von Schweißnähten verwendete) IMPP- bzw. Polypropylen-Spritzgußausrüstung.
Die Rohrverlegungsarbeiten wurden eingestellt, und die Besatzung baute die Maschine zur Fehlersuche auseinander und stellte fest, dass sich der Kolben in der Akkumulatorkammer festgefahren hatte (siehe Abbildung).
Die Heizelemente wurden eingeschaltet, um den Kolben leichter herausziehen zu können. Beim Herausziehen des Kolbens trat eine Wolke brennbaren Dampfes und feiner Polypropylentröpfchen aus der Akkumulatorkammer aus.
Die Wolke entzündete sich und verursachte einen Rückschlagsbrand, ein sogenanntes „Flash Fire“.
Der Brand konnte von der Besatzung des Frachtkahns gelöscht werden. Vierzehn Personen wurden bei diesem Vorfall verletzt und mussten ins Krankenhaus gebracht werden. Eine der verletzten Personen erlag später ihren Verletzungen.
Warum ist das passiert?
Die Besatzung schloss das in der IMPP-Ausrüstung eingebaute Heizsystem an eine externe Stromversorgung an, um den Kolben herauszuziehen. Dies führte dazu, dass die Temperatur im Inneren des Akkumulators nicht mehr kontrolliert werden konnte und sich das darin angesammelte Polypropylen überhitzte (siehe Abbildung).
Für das Herausziehen des Kolbens gab es weder eine Verfahrensanleitung, noch waren dazu Anweisungen im Benutzerhandbuch enthalten.
Die IMPP-Ausrüstung wurde als „systemfremde“ Komponente angesehen und nicht als etwas, für das das Schiffsmanagementteam zuständig ist.
Es war unklar, wer für die Ausrüstung in Bezug auf Reparatur-/Wartungsarbeiten verantwortlich war.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Für sondergefertigte Ausrüstungsteile sollte immer ein Betriebs- und Wartungshandbuch vorliegen.
Stellen Sie sicher, dass bei der Übergabe von Ausrüstungsgegenständen auch alle dazugehörigen Unterlagen bereitgestellt werden.
Das Verhalten der mittels der Ausrüstung verarbeiteten Chemikalien und Flüssigkeiten sollte vollständig analysiert und auf Abweichungen von den Betriebsbedingungen überprüft werden.
Die Steuerung des Arbeitspakets sollte immer auf die jeweilige Aufgabe abgestimmt sein und überarbeitet werden, wenn eine Änderung eintritt oder Unstimmigkeiten festgestellt werden.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu einem ähnlichen Vorfall kommen?
Bestimmen Sie, welche der bei uns verwendeten Ausrüstungsgegenstände Sonderanfertigungen sind oder bei welchen Ausrüstungsgegenständen die Verantwortung für Wartungsaufgaben unklar ist.
Woher wissen wir, ob wir alle erforderlichen Unterlagen für unsere Ausrüstung haben?
Was ist zu tun, wenn die Ausrüstung ausfällt oder wenn der Arbeitsplan geändert werden muss?
Während Rohrverlegungsarbeiten kam es zu einer Verklemmung der für die Umhüllung von Schweißnähten verwendeten Ausrüstung in der Akkumulatorkammer. Als man versuchte, die Verklemmung durch Wärmezufuhr zu lösen, strömte eine Wolke brennbaren Dampfes aus und verursachte einen Brand.
