铺管期间发生闪火，致人死亡

发生了什么？

铺管期间，（用于现场节点涂层的）注射成型聚丙烯（IMPP）设备被卡住。

铺管作业被叫停，船员拆除了机器，以进行调查，结果发现活塞被卡在了蓄能腔中（见图）。

他们通过给加热系统通电，来抽出活塞。结果在抽出时，一团易燃蒸汽和细小的聚丙烯液滴从蓄能腔中喷出。

蒸汽被点燃，发生了闪火。

驳船船员扑灭了火，14人受伤被送往医院。后来，一名伤者死亡。

为什么会发生这种情况？

船员将注射成型聚丙烯设备内置的加热系统连接到外部电源，来抽出活塞，结果导致蓄能器内部的温度失控，使内部聚集的聚丙烯过热（见图）。

抽出活塞这一工作不在程序范围内，也不在用户手册之列。

注射成型聚丙烯设备属于一种“外来”设备，不在船舶管理团队的职责范围内。

事发时，维修/维护作业相关设备的负责人不明确。

他们学到了什么？

定制化的生产设备应当始终提供有操作和维护手册。

确保设备移交时，对所有相关文件进行了正式的交接。

应当全面分析设备处理的化学品和液体的行为，审查其是否与操作条件存在偏差。

对工作分项的控制应当始终与手头的工作保持一致，并在发生变化或不一致时，进行修改。

问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？

找出我们使用的定制设备，或维护负责人不明确的设备。

如何了解我们是否拥有了设备的所有相关文件？

如果设备故障，或者需要更改工作计划，我们应该怎么办？

发生了什么？

铺管期间，（用于现场节点涂层的）注射成型聚丙烯（IMPP）设备被卡住。
铺管作业被叫停，船员拆除了机器，以进行调查，结果发现活塞被卡在了蓄能腔中（见图）。
他们通过给加热系统通电，来抽出活塞。结果在抽出时，一团易燃蒸汽和细小的聚丙烯液滴从蓄能腔中喷出。
蒸汽被点燃，发生了闪火。
驳船船员扑灭了火，14人受伤被送往医院。后来，一名伤者死亡。
为什么会发生这种情况？

船员将注射成型聚丙烯设备内置的加热系统连接到外部电源，来抽出活塞，结果导致蓄能器内部的温度失控，使内部聚集的聚丙烯过热（见图）。
抽出活塞这一工作不在程序范围内，也不在用户手册之列。
注射成型聚丙烯设备属于一种“外来”设备，不在船舶管理团队的职责范围内。
事发时，维修/维护作业相关设备的负责人不明确。
他们学到了什么？

定制化的生产设备应当始终提供有操作和维护手册。
确保设备移交时，对所有相关文件进行了正式的交接。
应当全面分析设备处理的化学品和液体的行为，审查其是否与操作条件存在偏差。
对工作分项的控制应当始终与手头的工作保持一致，并在发生变化或不一致时，进行修改。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
找出我们使用的定制设备，或维护负责人不明确的设备。
如何了解我们是否拥有了设备的所有相关文件？
如果设备故障，或者需要更改工作计划，我们应该怎么办？